Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân bị bỏng năm 2024

Bỏng thường xảy ra trong đời sống sinh hoạt hàng ngày. Bệnh nhân bị bỏng nặng (rộng và sâu) cần được chuyển sớm đến bệnh viện gần nhất.Những trường hợp bỏng nhẹ thì có thể xử trí tại nhà.

Nhu cầu dinh dưỡng

Đối với những trường hợp bỏng nặng, nhu cầu năng lượng và thành phần các chất dinh dưỡng phụ thuộc vào các giai đoạn bỏng như sau:

Giai đoạn sốc bỏng:

Năng lượng: = (25 x trọng lượng cơ thể (kg)) + (40 x % diện tích bỏng), khoảng 2.100 - 2.300kcalo:

Protein (g): 70 - 90kcalo (14 - 16% tổng năng lượng).

Lipid (g): 35 - 50kcalo (15 - 20% tổng năng lượng.

Glucid (g): 350 - 370kcalo.

Trong đó 75% ăn qua đường ruột, 25% ăn qua đường tĩnh mạch.

Giai đoạn nhiễm độc, nhiễm trùng và suy mòn bỏng:

Năng lượng: = 60 - 65kcalo /kg/ngày, khoảng 2.900 - 3.000kcal.

Protein (g): 120 - 140 kcalo (16 - 20% tổng năng lượng).

Lipid (g): 50 - 60kcalo (15 - 20% tổng năng lượng).

Glucid (g): 400 - 450kcalo.

Nước 2 - 3 lít/ngày.

Số bữa ăn: 7 - 8 bữa/ngày.

Giai đoạn hồi phục bỏng:

Năng lượng: = 3.300 - 3.500kcal.

Protein (g): 170 - 180kcalo (20 - 25% tổng năng lượng).

Lipid (g): 100 - 110kcalo (20 - 30% tổng năng lượng.

Glucid (g): 450 - 500kcalo.

Nước 2 - 3 lít/ngày.

Số bữa ăn: 6 - 7 bữa/ngày.

Đối với những trường hợp bỏng nhẹ thì chế độ ăn có thể duy trì như thường ngày.

Omega 3 có tiềm năng điều chỉnh miễn dịch và kháng viêm tốt cho bệnh nhân bỏng

Những lưu ý

Ngoài ra, cần lưu ý bổ sung những dưỡng chất giúp vết bỏng mau lành trong cả hai trường hợp bỏng như sau:

Chất đạm (protein) giúp tái tạo mô liên kết và làm đầy vết thương. Trong chế độ ăn uống nếu cơ thể bị thiếu hụt hàm lượng protein thì làn da sẽ chậm lành vết thương và tăng khả năng hình thành sẹo. Chất đạm có nhiều trong thịt lợn nạc, thịt bò nạc, thịt gia cầm, trứng, sữa, cá… Ngoài ra, đạm thực vật cũng có nhiều trong nhóm thực phẩm như: đậu tương, các loại hạt.

Vitamin A: loại vitamin quan trọng hàng đầu, thúc đẩy quá trình nhanh lành vết thương và sản sinh ra những tế bào da mới để hạn chế nguy cơ sẹo. Những thực phẩm dễ dàng cung cấp cho cơ thể hàm lượng vitamin A là rau xanh có lá màu xanh sẫm như cải xoong, rau bina…; các loại trái cây thuộc họ cam quít, thực phẩm chế biến từ bơ sữa.

Vitamin C: quan trọng cho việc tổng hợp collagen và cũng có tác dụng chống oxy hóa, ngoài ra tham gia tích cực vào quá trình sản sinh những bạch cầu giúp chống lại vi khuẩn xâm hại gây nên tình trạng vết thương khó lành hoặc dễ nhiễm trùng. Cam, quít, trái cây có nhiều vị chua, cà chua, khoai lang, khoai tây, các loại rau xanh là nguồn vitamin C phong phú.

Kẽm: giúp tăng cường miễn dịch và tái tạo tế bào, tập trung nhiều trong những loại đồ ăn hải sản, tôm, cua, ốc, hàu, ngao... Ngoài ra, nó còn có nhiều trong bí ngô và hạt bí ngô.

Acid béo Omega 3: có tiềm năng điều chỉnh miễn dịch và kháng viêm, có nhiều trong những loại cá béo (cá hồi, cá thu, cá trích…).

Nên tránh các món bánh kẹo, thịt xông khói vì các món này gây hao hụt vitamin và chất khoáng đang cần được tích lũy cho phản ứng tái tạo mô mềm. Cũng nên hạn chế rượu bia, cà phê, vì không chỉ gây hao hụt vitamin, chất khoáng mà còn là dẫn đến rối loạn nước và chất điện giải trong khi vết bỏng đang rất cần nước.

Lời khuyên của thầy thuốc

Ngoài chế độ dinh dưỡng như trên, bệnh nhân bỏng cần chú ý uống nhiều nước hàng ngày. Nếu uống ít nước, vùng da bị bỏng có xu hướng bị khô, mất nhiều thời gian hơn để chữa lành. Trường hợp ăn uống kém có thể uống thêm sữa cao năng lượng 2 - 3 ly mỗi ngày để cung cấp thêm năng lượng cũng như các dưỡng chất cần thiết giúp mau lành vết bỏng. Người bệnh cũng nên nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc vì vùng da tổn thương sẽ tự hồi phục khi ngủ.

Bỏng hoá chất có thể là axit mạnh, kiềm mạnh (ví dụ: chất nhuộm, xi măng), phenol, cresols, khí mù tạc, phốt pho và một số sản phẩm dầu mỏ (ví dụ, xăng, sơn mỏng). Hoại tử da và mô sâu hơn gây ra bởi các tác nhân này có thể tiến triển trong vài giờ.

Nhiệt từ bỏng gây ra biến tính protein và do đó hoại tử đông tụ. Xung quanh mô đông, các tiểu cầu kết tụ, các mạch máu co thắt, và mô vùng xung quanh được tưới máu (gọi là vùng ứ huyết) có thể mở rộng quanh vết thương. Trong khu vực ứ huyết, mô bị tăng tiết và viêm.

Tổn thương hàng rào biểu bì bình thường cho phép

• Sự xâm nhập của vi khuẩn
• Mất dịch ngoài
• Diều hòa thân nhiệt

Các mô bị tổn thương thường trở nên phù nề, làm tăng thêm tình trạng mất thể tích nội mạch. Mất nhiệt có thể đáng kể do không có sự điều chỉnh nhiệt ở mô bị tổn thương, đặc biệt là những vết thương bị phơi nhiễm.

Bỏng bề mặt (trước đây là độ 1) chỉ giới hạn ở lớp biểu bì.

Bỏng dày một phần (trước đây là bỏng độ 2) liên quan đến một phần của lớp hạ bì và có thể ở nông hoặc sâu.

• Bỏng dày cục bộ bê mặt bao gồm lớp nhú hạ bì (thuộc bề mặt hơn). Những vết bỏng này sẽ lành lại trong vòng 1 đến 2 tuần, và sẹo thường là tối thiểu. Quá trình chữa lành bỏng xảy ra từ các tế bào biểu bì lót tuyến mồ hôi và các nang lông; các tế bào này phát triển lên bề mặt, sau đó di chuyển qua bề mặt để gặp các tế bào từ các tuyến lân cận và nang lông.
• Bỏng dày cục bộ sâu bao gồm lớp hạ bì sâu hơn và mất ≥ 2 tuần để chữa lành. Quá trình chữa lành bỏng chỉ xảy ra từ nang lông, thường để lại sẹo và có thể nghiêm trọng.

Bỏng toàn bộ bề dày (trước đây là độ 3) lan rộng qua toàn bộ lớp hạ bì và vào lớp mỡ bên dưới. Quá trình lành bỏng chỉ xảy ra ở ngoại vi; những vết bỏng này, trừ khi nhỏ, nếu không sẽ đòi hỏi phải cắt bỏ và ghép da.

Bỏng gây ra các biến chứng toàn thân và biến chứng tại chỗ. Các yếu tố chính góp phần vào các biến chứng toàn thân là rách da và mất dịch. Các biến chứng tại chỗ bao gồm sẹo vảy, co cứng, và tạo sẹo.

Tỷ lệ phần trăm bỏng trên diện tích bề mặt cơ thể (TBSA) càng lớn, nguy cơ phát sinh biến chứng toàn thân càng lớn. Các yếu tố nguy cơ đối với các biến chứng toàn thân nghiêm trọng và gây tử vong bao gồm tất cả những điều sau đây:

• Bỏng một phần và toàn bộ bề dày ≥ 40% TBSA
• Tuổi \> 60 tuổi hoặc < 2 tuổi
• Có chấn thương lớn đồng thời hoặc hít phải khói

Các biến chứng toàn thân thường gặp nhất của là giảm thể tích và nhiễm trùng.

Giảm thể tích, gây ra giảm tưới máu mô bị bỏng và đôi khi gây sốc, có thể do bị mất dịch từ các vết bong sâu hoặc có liên quan đến diện tích bỏng bề mặt lớn; phù toàn thân do mất dịch trong lòng mạch ra mô kẽ và tế bào. Ngoài ra, mất dịch không thể nhận thấy có thể là đáng kể. Giảm tưới máu mô bị bỏng cũng có thể là kết quả trực tiếp do tổn thương đến mạch máu hoặc do co thắt mạch thứ phát do giảm thể tích.

Bất thường về chuyển hóa có thể bao gồm giảm albumin, một phần do hòa loãng máu (thứ phát sau khi bù dịch thay thế) và một phần là do sự mất protein vào khoang ngoài mạch thông qua các mao mạch bị tổn thương. Sự thiếu hụt điện giải do pha loãng có thể tiến triển; Chúng bao gồm giảm magie Hạ magie máu Hạ magiê máu là nồng độ magiê huyết thanh < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Nguyên nhân bao gồm lượng magiê được đưa vào và hấp thu không đủ hoặc tăng bài tiết do tăng canxi máu hoặc dùng thuốc... đọc thêm , giảm phospho Giảm phosphate máu Hạ phosphate máu là nồng độ phosphate huyết thanh < 2.5 mg/dL (0.81 mmol/L). Nguyên nhân bao gồm nghiện rượu, bỏng, đói và sử dụng thuốc lợi tiểu. Các đặc điểm lâm sàng gồm yếu cơ, suy hô... đọc thêm , và hạ kali Hạ kali máu Hạ kali máu là nồng độ kali huyết thanh < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) gây ra bởi sự thiếu hụt trong tổng lượng kali cơ thể hoặc sự di chuyển bất thường của kali vào trong tế bào. Nguyên nhân... đọc thêm . Toan chuyển hóa có thể là kết quả của sốc. Sự tiêu cơ vân Globin cơ niệu kịch phát Globin cơ niệu kịch phát là một hội chứng lâm sàng liên quan đến sự phá hủy mô cơ xương. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm yếu cơ, đau cơ và nước tiểu màu nâu đỏ, mặc dù bộ ba này có mặt ở... đọc thêm hoặc tan máu có thể là hậu quả của bỏng nhiệt sâu hoặc bỏng điện ở cơ do cơ bị thiếu máu dẫn đến co cứng. Tiêu cơ vân gây ra myoglobin niệu hoặc tan máu gây ra hemoglobin niệu có thể dẫn đến hoại tử ống cấp Hoại tử ống thận cấp (ATN) Hoại tử ống thận cấp (ATN) là tổn thương thận đặc trưng bởi tình trạng tổn thương và rối loạn chức năng tế bào ống thận cấp. Các nguyên nhân thường gặp là hạ huyết áp hoặc nhiễm khuẩn huyết... đọc thêm

và tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp (AKI) Tổn thương thận cấp là sự suy giảm nhanh chức năng thận trong vài ngày tới vài tuần, gây ra sự tích tụ các sản phẩm nitơ trong máu (Azotemia) có hoặc không có giảm số lượng nước tiểu. Nguyên... đọc thêm .

Tắc ruột là phổ biến sau khi bỏng diện rộng.

Sẹo vảy cứng, mô chết do bỏng sâu. Một sẹo vảy tròn, bao quanh hoàn toàn một chi (hoặc đôi khi cả cổ hoặc thân mình), có khả năng bị co thắt. Một sẹo vảy co thắt giới hạn việc mở rộng mô để đáp ứng với phù nề; thay vào đó, mô tăng áp, cuối cùng gây thiếu máu cục bộ. Tình trạng thiếu máu cục bộ đe doạ đến khả năng sống của các chi và các khoảng cách xa tới sẹo vảy, một sẹo vảy vòng quanh cổ hoặc lồng ngực có thể làm giảm chức năng thông khí.

Triệu chứng và dấu hiệu của bỏng

Các triệu chứng và dấu hiệu ở vết thương phụ thuộc vào chiều sâu bị bỏng:

• Bỏng nông: Những vết bỏng có màu đỏ, tái và lan rộng, khi ấn nhẹ, đau và căng. Không có các bọng nước và phồng rộp.
• Bỏng dày một phần bề mặt: Những vết bỏng gây áp lực, đau và căng. Các bọng nước và phồng rộp không phát triển trong 24 giờ. Nền của bọng nước và phồng rộp có máu hồng và tiết ra dịch có fibrin.
• Bỏng dày một phần sâu: Những vết bỏng có thể trắng, đỏ hoặc đốm cả đỏ và trắng. Chúng không tái và ít đau đớn và căng hơn các vết bỏng ở bề mặt. Cảm giác châm kim thường được hiểu là áp suất hơn là hình thái. Các bọng nước và phồng rộp có thể tiến triển; các vết bỏng thông thường là khô.
• Bỏng dày toàn bộ: Những vết bỏng này có thể có màu trắng và mềm dẻo, đen và bị cháy, màu nâu và như da, hoặc màu đỏ sáng do có hemoglobin cố định ở vùng dưới da. Các vết bỏng dày toàn bộ bị tái có thể kích thích vùng da bình thường, ngoại trừ vùng da không bị áp lực. Bỏng dày toàn phần thường không đau và không có cảm giác. Các sợi lông có thể dễ dàng bị kéo ra khỏi nang lông. Không hình thành các bọng nước và phồng rộp. Đôi khi sự khác biệt giữa dày toàn bộ và dày một phần sâu sẽ mất từ 24 đến 48 giờ để phát triển.
• Đánh giá lâm sàng về mức độ bỏng và độ sâu
• Làm các xét nghiệm và chụp X-quang ngực đối với bệnh nhân nhập viện

Vị trí và chiều sâu của vùng bỏng được ghi lại trên sơ đồ bỏng. Bỏng có độ tương thích về cả bỏng dày một phần sâu và bỏng dày toàn phần được coi là bỏng dày toàn phần.

Tỷ lệ phần trăm bỏng trên TBSA được tính toán; chỉ có bỏng dày một phần và bỏng dày toàn bộ mới được đưa vào tính toán . Đối với người lớn, tỷ lệ phần trăm TBSA cho các bộ phận của cơ thể được ước tính theo quy tắc số chín (); đối với các vết bỏng rải rác nhỏ hơn, ước tính có thể dựa trên kích thước của toàn bộ bàn tay mở ra của bệnh nhân (không chỉ lòng bàn tay), chiếm khoảng 1% TBSA. Phương pháp kích thước bàn tay đặc biệt hữu ích trong việc tính toán diện tích bề mặt bỏng của một khu vực bị bỏng một phần. Ví dụ: nếu một cánh tay (tương đương 9% nếu liên quan hoàn toàn) không bị bỏng hoàn toàn, kích thước bàn tay của bệnh nhân có thể được sử dụng làm mẫu để ước tính phạm vi của các khu vực không thương tổn (hoặc có thương tổn) rải rác. Diện tích không liên quan có thể được trừ đi diện tích 9% của cánh tay để tính toán chính xác hơn diện tích bề mặt bị bỏng của cánh tay. Trẻ em có đầu to hơn và chi dưới nhỏ hơn theo tỷ lệ, vì vậy tỷ lệ phần trăm TBSA được ước tính chính xác hơn bằng cách sử dụng biểu đồ Lund-Browder ().

(A) Quy tắc số chín (đối với người lớn) và (B) biểu đồ Lund-Browder (đối với trẻ em) để ước lượng diện tích bỏng

(Redrawn từ Artz CP, JA Moncrief: Điều trị bỏng, ed. 2. Philadelphia, Công ty của WB Saunders, 1969; sử dụng với sự cho phép.)

Ở những bệnh nhân nhập viện có nguy cơ biến chứng toàn thân, nên đo huyết sắc tố và hematocrit, chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu, creatinine, albumin, protein, phốt phát và canxi ion hóa. Điện tim, xét nghiệm nước tiểu cho myoglobin, và chụp X-quang ngực cũng được chỉ định. Myoglobin niệu (có nghĩa là tan máu hoặc tiêu cơ vân) được gợi ý bởi nước tiểu có màu tối rõ ràng hoặc có kết quả dương tính với máu trên que thử khi không thấy hồng cầu trên vi kính. Các xét nghiệm này được lặp lại nếu cần. được đánh giá ở những bệnh nhân bị myoglobin niệu.

Nhiễm trùng vết bỏng được gợi ý bởi chất tiết từ vết thương, quá trình làm lành vết thương thất bại, hoặc bằng chứng hệ thống về nhiễm trùng (ví dụ như không dung nạp thức ăn, giảm tiểu cầu, tăng nồng độ glucose huyết thanh). Sốt và tăng số lượng bạch cầu thường gặp trên bệnh nhân bị bỏng mà không có nhiễm trùng và do đó đây là những dấu hiệu không đáng tin cậy để phát hiện nhiễm trùng. Nếu chẩn đoán là không rõ ràng, nhiễm trùng có thể được xác nhận bằng sinh thiết; cấy dịch bề mặt vết thương hoặc chất tiết là không đáng tin cậy. Nhiều trung tâm xét nghiệm cho bệnh nhân khi nhập viện để tìm vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA).

• Dịch truyền tĩnh mạch cho vết bỏng một phần và toàn bộ bề dày \> 10% tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA)
• Làm sạch vết thương, băng và đánh giá tuần tự
• Các biện pháp hỗ trợ
• Chuyển hoặc gửi bệnh nhân được lựa chọn đến trung tâm bỏng
• Phẫu thuật và vật lý trị liệu cho bỏng dày một phần sâu và bỏng dày toàn bộ

Điều trị bắt đầu từ trước viện. Những ưu tiên ban đầu cũng giống như đối với bất kỳ bệnh nhân bị thương nào: ABC (đường thở, hô hấp, và tuần hoàn). Một đường thở được cung cấp, thông khí được hỗ trợ, và nếu có liên quan đến hít phải khói Hít phải khói thuốc Khi hít phải khói, các sản phẩm độc hại của quá trình đốt cháy sẽ làm tổn thương các mô đường thở và/hoặc gây ra các tác động trao đổi chất. Khí nóng thường chỉ bỏng đến hầu họng vì nguội nhanh... đọc thêm được xử lý bằng thở oxy 100%. Dập tắt các vết cháy đang còn, loại bỏ các vật liệu cháy và nóng. Loại bỏ toàn bộ quần áo. Hóa chất, trừ bột, được làm sạch bằng nước; bột nên được chải đi trước khi ướt. Các vết bỏng do axit, kiềm hoặc các hợp chất hữu cơ (ví dụ phenol, cresols, hóa dầu) được làm sạch với nước trong ít nhất 20 phút sau khi không có gì có vẻ còn lại.

Dịch truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân bị sốc hoặc bỏng một phần và toàn bộ độ dày \> 10% TBSA. Một kim truyền kích thước từ 14 đến 16 G được đặt trong 1 hoặc 2 tĩnh mạch ngoại biên ở vùng da không bị bỏng nếu có thể. Tránh lấy đường truyền tĩnh mạch nếu có nguy cơ cao bị nhiễm trùng.

Ví dụ, trong một người đàn ông 100 kg bị bỏng TBSA 50%, thể tích dịch bù theo công thức Parkland sẽ là

Một nửa thể tích, 10 L, được truyền liên tục trong 8 giờ đầu sau bỏng, và 10 L còn lại được truyền trong 16 giờ sau. Trên thực tế, công thức này chỉ là khởi đầu, và tốc độ truyền được điều chỉnh dựa trên đáp ứng lâm sàng. Lượng nước tiểu, thường được đo bằng ống thông tiểu lưu lại, là chỉ số thông thường về đáp ứng lâm sàng; mục tiêu là duy trì lượng nước tiểu là 0,5 mL/kg/giờ ở người lớn và 1,0 mL/kg/giờ ở trẻ em (< 30 kg). cần bổ sung nên được tính toán và bổ sung riêng biệt vì trẻ em có nguy cơ bị hạ đường huyết khi hồi sức thể tích lớn. Khi cho lượng dung dịch lớn điển hình, cũng rất quan trọng để tránh tình trạng quá tải dịch, suy tim trái và hội chứng khoang Hội chứng chèn ép khoang Hội chứng khoang là hiện tượng tăng áp lưc mô mềm trong khoang kín, dẫn đến thiếu máu mô. Triệu chứng sớm nhất là đau quá mức thương tổn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, khẳng định bằng đo áp lực... đọc thêm . Truyền dịch có thể được chuẩn độ để chỉ đạt được lượng nước tiểu mục tiêu. Các thông số lâm sàng, bao gồm cả lượng nước tiểu và các dấu hiệu sốc hoặc suy tim, được ghi lại ít nhất mỗi giờ trên băng các.

Ngọc trai & cạm bẫy

• Parkland và các công thức hồi sức cấp cứu vết bỏng khác chỉ là điểm khởi đầu; thể tích và tốc độ chất lỏng được điều chỉnh dựa trên phản ứng lâm sàng.

Một số bác sĩ lâm sàng cho thêm dịch keo, thường là albumin, sau 12 giờ đối với những bệnh nhân bị bỏng nặng, rất trẻ hoặc rất già, hoặc có bệnh tim và cần bù lượng dịch lớn.

Nếu lượng nước tiểu không đủ mặc dù đã sử dụng một lượng lớn dung dịch crystalloid, thì cần phải hội chẩn với trung tâm bỏng vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị biến chứng hồi sức, bao gồm hội chứng khoang bụng và tứ chi. Những bệnh nhân có lượng nước tiểu không đủ mặc dù đã dùng một lượng lớn dịch crystalloid có thể đáp ứng với việc truyền dung dịch colloid hoặc các biện pháp khác. Trong các phân tích tổng hợp, việc sử dụng albumin đã được chứng minh là làm giảm tổng thể tích dịch khoảng một nửa ở thời điểm 72 giờ sau chấn thương. Các phân tích tổng hợp gợi ý rằng cần có các thử nghiệm bổ sung để xác định ảnh hưởng đối với tỷ lệ tử vong và bệnh tật của việc sử dụng dung dịch colloid với dung dịch crystalloid ( ).

Sau khi giảm đau đầy đủ, vết thương được làm sạch bằng xà phòng và nước, đồng thời loại bỏ tất cả các mảnh vụn rời ra. Nước rửa nên ở nhiệt độ phòng hoặc ấm hơn để tránh gây hạ thân nhiệt. Các bọng nước bị vỡ trừ những vết nhỏ trên lòng bàn tay, ngón tay, và lòng bàn tay, sẽ được lấy đi. Các bọng nước không vỡ có thể được giữ nguyên, nhưng cần được điều trị bằng thuốc kháng sinh tại chỗ. Với bệnh nhân được chuyển đến trung tâm bỏng, có thể dùng băng gạc khô (kem bỏng có thể gây cản trở việc đánh giá vết thương ở cơ sở tiếp nhận), bệnh nhân được giữ ấm và giảm đau tương đối bằng thuốc opioid đường tĩnh mạch.

Sau khi vết thương được làm sạch và được đánh giá bởi bác sĩ điều trị cuối cùng, vết bỏng có thể được điều trị tại chỗ. Đối với những vết bỏng dày cục bộ, chỉ cần điều trị đơn độc bằng thuốc tại chô một cách thích hợp. Tất cả các vết bỏng dày cục bộ sâu và bỏng dày toàn phần nên được điều trị bằng cắt bỏ và ghép da, nhưng trong các phương pháp điều trị tạm thời, thuốc bôi tại chỗ là thích hợp.

Điều trị tại chỗ có thể là bằng

• Thuốc mỡ kháng khuẩn (ví dụ, 1% bạc sulfadiazine, mafenide axetat)
• Băng gạc thương mại kết hợp bạc (ví dụ: băng gạc bạc tinh thể nano giải phóng bền vững)
• Băng vết thương sinh tổng hợp (còn được gọi là sản phẩm da nhân tạo)

Băng bạc chỉ nên được xem xét đối với vết bỏng một phần độ dầy của da có độ ẩm đáng kể ở vết thương vì quá trình hoạt hóa bạc cần vết thương ẩm. Sulfadiazine bạc có thể gây giảm bạch cầu thoáng qua. Một số (nhưng không phải tất cả) băng xơ ngâm tẩm bạc phải được giữ ẩm nhưng có thể không cần thay thường xuyên như 7 ngày một lần (để giảm thiểu đau đớn liên quan đến việc chăm sóc vết thương lặp đi lặp lại).

Thuốc mỡ bôi tại chỗ phải được thay hàng ngày. Các sản phẩm da nhân tạo và băng tẩm bạc không cần thay đổi thường xuyên nhưng có thể dẫn đến sự ăn mòn cơ bản đòi hỏi phải loại bỏ, đặc biệt khi vết thương ở sâu. Chi bị bỏng cần phải được nâng cao lên. Băng ép như băng thun quấn nên được sử dụng để giảm phù nề và cải thiện quá trình lành vết thương.

Có thể cần phải phẫu thuật cắt sẹo vảy (rạch sẹo) của những sẹo vảy co thắt để có thể mở rộng phần ngực hoặc đảm bảo tưới máu chi. Tuy nhiên, sẹo vảy co thắt hiếm khi đe doạ khả năng sống còn của chi ở trong vài giờ đầu tiên, do đó, nếu có thể chuyển đến trung tâm bỏng trong thời gian đó, thì phẫu thuật rạch sẹo có thể được hoãn lại cho đến khi đó. Nếu không thể chuyển viện kịp thời, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử có ý kiến của trung tâm tư vấn bỏng.

Sau khi điều trị ban đầu và ổn định, cần đánh giá nhu cầu chuyển viện và/hoặc nhập viện. Nên hội chẩn với trung tâm bỏng để thảo luận về các phương án điều trị cho

• Bỏng toàn bộ độ dày của da \> 1% TBSA
• Bỏng một phần độ dày của da \> 5% TBSA
• Bỏng tay, mặt, bàn chân, hoặc đáy chậu (bỏng dày một phần hoặc sâu hơn)

Do có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả bỏng, nên thảo luận sớm về các chi tiết cụ thể của từng trường hợp với trung tâm bỏng có lẽ hữu ích hơn so với việc áp dụng các tiêu chí cứng nhắc mà không tham khảo ý kiến.

Ngoài ra, cần phải chuyển viện và/hoặc nhập viện nếu

• Bệnh nhân < 2 tuổi hoặc \> 60 tuổi.
• Tuân thủ các biện pháp chăm sóc tại nhà có thể gặp nhiều khó khăn (ví dụ: nếu cần nâng cao tay hoặc chân, thường là khó thực hiện ở nhà).

Nhiều chuyên gia khuyến nghị rằng tất cả các vết bỏng, ngoại trừ bỏng nông < 1% TBSA, nên được các bác sĩ có kinh nghiệm điều trị và các phương pháp điều trị theo dõi khẩn cấp tại trung tâm bỏng được cân nhắc kỹ lưỡng đối với tất cả các vết bỏng \> 2% TBSA một phần hoặc toàn bộ độ dày. Duy trì giảm đau và tập vận động có thể rất khó khăn đối với nhiều bệnh nhân và người chăm sóc. Ngay cả những bệnh nhân không được điều trị nội trú cũng có thể được hưởng lợi từ việc chuyển viện hoặc giới thiệu sớm đến trung tâm bỏng để có thể bắt đầu chăm sóc vết thương, băng bó chuyên dụng và các bài tập vận động sớm.

Kháng sinh dự phòng đường toàn thân không được dùng.

Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu đối với nhiễm trùng rõ ràng trong 5 ngày đầu tiên nên tập trung vào tụ cầu và phế cầu (ví dụ với vancomycin cho bệnh nhân nội trú có bệnh phẩm khuẩn lạc MRSA dương tính). Nhiễm trùng phát triển sau 5 ngày được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Lựa chọn kháng sinh sau đó được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và độ nhạy của kháng sinh. Cắt bỏ vết thương bỏng có nhiễm trùng sâu hơn sẽ tối ưu hóa cơ hội giải quyết nhiễm trùng. Việc ghép da nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được giải quyết.

Liệu pháp vật lý và trị liệu bắt đầu khi nhập viện để giảm thiểu sự tạo sẹo và co thắt, đặc biệt đối với các bề mặt cơ thể có độ căng da cao và cử động thường xuyên (ví dụ như mặt, tay) và để tối ưu hóa chức năng. Các bài tập chủ động và thụ động nhiều chuyển động trở nên dễ dàng hơn khi phù đầu ban đầu giảm xuống (được tăng cường bởi độ nâng và độ ép thích hợp); chúng được thực hiện một hoặc hai lần mỗi ngày. Sau khi ghép, các bài tập thường bị tạm dừng trong 3 ngày, sau đó được tiếp tục lại, nhưng tại một số trung tâm được bắt đầu trong vòng 24 giờ kể từ khi ghép. Các trường hợp chi bị bỏng dày một phần sâu hoặc bỏng dày toàn bộ được cố định ở tư thế chức năng càng sớm càng tốt và giữ liên tục (trừ khi tập thể dục) cho đến khi được ghép da hoặc bệnh nhân được chưa lành, hoặc cả hai.

Lịch tái khám của bệnh nhân ngoại trú được lên kế hoạch tùy theo mức độ bỏng (ví dụ như bỏng rất nhỏ, thăm khám ban đầu trong vòng 24 giờ, sau đó các lần thăm khám sau 7 đến 10 ngày một lần). Các lần tái khám bao gồm rạch vết bỏng nếu có chỉ định, đánh giá lại mức độ bỏng và đánh giá nhu cầu về vật lý trị liệu và ghép da. Bệnh nhân nên tái khám sớm hơn nếu nhận thấy dấu hiệu nhiễm trùng, chẳng hạn như tăng độ đỏ kéo dài từ các vết thương, tăng số lượng mủ và đau, hoặc thay đổi hình dạng vết thương với sự phát triển của đốm đen hoặc đỏ. Nếu các dấu hiệu này xảy ra, cần nhanh chóng đánh giá y tế. Điều trị ngoại trú có thể chấp nhận được đối với viêm tại chỗ vết bỏng nhỏ ở bệnh nhân khỏe mạnh tuổi từ 2 đến 60 tuổi; nhập viện được chỉ định cho các trường hợp nhiễm trùng khác.

• 1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
• 2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
• 3. Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166.
• 4. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37(3):e268-278, 2016 doi: 10.1097/BCR.0000000000000201
• 5. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
• Các dấu hiệu để đánh giá độ sâu của bỏng bao gồm sự có mặt của bọng nước hoặc nốt phồng rộp (gợi ý bỏng dày một phần); và giảm nhận cảm, sẹo vảy khô, giảm các giác và dễ dàng nhổ sợi lông ra khỏi nang (gợi ý bỏng dày toàn bộ).
• Nếu vết bỏng một phần hoặc toàn bộ độ dày \> 10% TBSA, hãy truyền dung dịch Ringer lactate đường tĩnh mạch với tốc độ ban đầu được dẫn hướng theo công thức Parkland (4 mL/kg × %TBSA bị bỏng trong 24 giờ đầu sau khi bị bỏng) và điều chỉnh theo lượng nước tiểu mỗi giờ.
• Đối với các vết sẹo vảy có đường bao quanh hoặc co thắt, hãy xem xét việc mở sẹo.
• Các biện pháp hỗ trợ bao gồm giảm đau đầy đủ và nếu bỏng \> 20% TBSA, hỗ trợ dinh dưỡng sớm.
• Nên cân nhắc tư vấn tại trung tâm bỏng nếu vết bỏng liên quan đến bàn tay, bàn chân hoặc đáy chậu (dày một phần hoặc sâu hơn); là \> 5% TBSA (độ dày một phần hoặc sâu hơn); là > 1% TBSA (toàn bộ độ dày); hoặc nếu bệnh nhân \> 60 tuổi hoặc < 2 tuổi hoặc không có khả năng tuân thủ đầy đủ các biện pháp chăm sóc tại nhà.
• Điều trị bằng phẫu thuật nếu có vảy, áp suất khoang \> 30 mm Hg, hoặc thông thường nếu bỏng toàn bộ độ dầy hoặc bỏng sâu.

Đối với nhiễm trùng, hãy dùng áp dụng kháng sinh tại chỗ (để phòng ngừa); thường xuyên kiểm tra vết bỏng (để chẩn đoán sớm biến chứng); và sử dụng kháng sinh toàn thân, thay đổi cách điều trị khi cần thiết, và thỉnh thoảng lọc bỏ vùng bị nhiễm bệnh (đối với điều trị).