Nằm phòng dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm năm 2024

Sau khi Dân trí đăng tải bài viết Con gái bức xúc vì cha mổ sỏi thận phải tự đi mua băng gạc, ga trải giường, phản ánh về việc chị M. (ở Bình Dương) đưa bố đi phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương nhưng phải tự mua hàng loạt vật tư, thiết bị y tế với tổng giá trị 12 triệu đồng, nhiều người chia sẻ trải nghiệm tương tự của bản thân và bày tỏ sự bất bình khi không nhận được hỗ trợ đủ tốt từ quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT).

Từ câu chuyện trên, độc giả Dân trí thắc mắc, theo quy định của pháp luật, người tham gia BHYT được chi trả những khoản nào khi tới bệnh viện? Và mức hưởng hỗ trợ từ BHYT đối với mỗi người, tại các tuyến bệnh viện, sẽ được áp dụng ra sao?

Người nhà một bệnh nhân phải tự ra ngoài mua găng tay, băng keo lụa, dây truyền... vì bệnh viện tuyến tỉnh thiếu vật tư y tế.

Theo khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được bảo hiểm chi trả 2 khoản tiền chính là tiền khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con và tiền vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt theo luật định.

Cụ thể hơn, theo quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh của người dân được quỹ BHYT chi trả bao gồm những khoản sau:

Thứ nhất, chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Thứ hai, chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt, áp dụng khi người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên hoặc nằm lưu trú không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được phê duyệt. Đối với khu vực có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì thời gian áp dụng là 5 ngày.

Thứ ba, chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục, mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Thứ tư, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ Y tế quy định;

Thứ năm, chi phí máu và các chế phẩm của máu, căn cứ Thông tư số 33/2014/TT-BYT của Bộ Y tế;

Thứ sáu, chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên, áp dụng trong trường hợp tương tự tại khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Về mức hưởng BHYT, Điều 9 Quyết định này quy định người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ ký hiệu bằng số 1 hoặc 2, theo quy định tại Quyết định 1314/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và vận chuyển người bệnh. Tuy nhiên, khoản chi này không áp dụng với một số thuốc, vật tư, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

Hai nhóm đối tượng khác cũng được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh là những trường hợp đã tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên, cố số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hoặc những trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp xã. Tương tự 2 trường hợp đầu tiên, việc áp dụng bảo hiểm chỉ dành cho một số thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị… theo quy định của Bộ Y tế.

Ngoài ra, đối với nhóm đối tượng có mức hưởng ghi trên thẻ là số 5, những người này sẽ được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng của BHYT.

Đối với nhóm 3 và nhóm 4, mức hỗ trợ BHYT khi khám chữa bệnh lần lượt là 95% và 80%.

Đối chiếu với những quy định trên, có thể thấy những khoản chi phí cơ bản mà BHYT chi trả cho người bệnh sẽ bao gồm chi phí Khám chữa bệnh; Ngày giường; Dịch vụ kỹ thuật chuyên môn; Thuốc, hóa chất, vật tư y tế; Máu và các chế phẩm của máu và Vận chuyển người bệnh. Hạn mức chi trả và danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị… sẽ áp dụng theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn có thẩm quyền.

Về mức hưởng BHYT, cần xác định người bệnh thuộc nhóm nào trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT, từ đó xác định mức hưởng mà người đó có thể được áp dụng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với tiền giường bệnh tại các phòng khám đa khoa khu vực (Hình từ internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

Ngày 28/12/2023, Bộ Y tế ban hành Công văn 8253/BYT-KCB thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với tiền giường bệnh tại các phòng khám đa khoa khu vực, dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo và xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm.

Trong thời gian qua, Bộ Y tế nhận được công văn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các địa phương và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với giường bệnh tại các phòng khám đa khoa khu vực và dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo. Để giải quyết vướng mắc, đảm bảo thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thống nhất trên phạm vi cả nước, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với tiền giường bệnh tại các phòng khám đa khoa khu vực

- Đối với các phòng khám đa khoa khu vực thành lập trước ngày 12/11/2018 - thời điểm có hiệu lực của Nghị định 155/2018/NĐ-CP, được Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và Sở Y tế giao chỉ tiêu giường bệnh và cho phép điều trị nội trú: thanh toán tiền giường bệnh nội trú của phòng khám đa khoa khu vực theo quy định tại:

+ Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;

+ Thông tư 15/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp;

+ Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp;

+ Thông tư 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT.

- Các phòng khám đa khoa khu vực thành lập trước thời điểm Nghị định 155/2018/NĐ-CP, được Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố, Sở Y tế tỉnh, thành phố giao chỉ tiêu giường bệnh và cho phép điều trị nội trú nhưng do chuyển đổi thành Đơn nguyên điều trị nội trú của bệnh viện, trung tâm y tế huyện theo hướng dẫn tại Công văn 618/BYT-KCB ngày 25/01/2018 của Bộ Y tế. Sau khi Nghị định 155/2018/NĐ-CP ban hành, các đơn nguyên này lại chuyển đổi thành phòng khám đa khoa khu vực. Như vậy, sau khi chuyển đổi, phòng khám đa khoa khu vực lại được thành lập sau khi ngày có hiệu lực của Nghị định 155/2018/NĐ-CP. Trên thực tế, các phòng khám này đã được thành lập và hoạt động trước thời điểm ban hành Nghị định 155/2018/NĐ-CP để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại một số vùng sâu, vùng xa.

Các chi phí tiền giường bệnh của phòng khám đa khoa khu vực thanh toán theo quy định tại điểm b, Khoản 4, Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế:

...Đối với trường hợp được Sở Y tế quyết định có giường lưu: áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều trị. Không thanh toán tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh toán tiền giường lưu.

2. Hướng dẫn thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo

- Quy trình số 51 quy định về nhân sự cho đơn vị lọc máu tại “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo” ban hành kèm theo Quyết định 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018, trong đó quy định điều kiện về nhân lực tại các đơn vị lọc máu là các y tá và trợ lý y khoa phải tham gia khóa đào tạo 6 tháng về kỹ thuật lọc máu, được cơ quan có thẩm quyền cấp theo quy định. Qua rà soát và phản ánh của các địa phương, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho thấy quy định này là bất cập, trong thực tế các cơ sở đào tạo và cấp chứng chỉ đào tạo 3 tháng về kỹ thuật lọc máu cho các y tá, trợ lý y khoa. Vì vậy, ngày 04/11/2019, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký ban hành Quyết định 5203/QĐ-BYT về việc bãi bỏ Quy trình số 51.

- Để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giám định, thanh toán chi phí thực tế sử dụng cho người bệnh (thuốc, hóa chất, vật tư y tế) của dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo được thực hiện với sự tham gia của y tá hoặc trợ lý y khoa có chứng chỉ đào tạo 3 tháng về kỹ thuật lọc máu từ thời điểm Quyết định 2482/QĐ-BYT ngày 13/04/2018 có hiệu lực cho đến thời điểm Quy trình 51 được bãi bỏ bởi Quyết định 5203/QĐ-BYT.

Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].