Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu năm 2024

Hiện không định nghĩa cụ thể thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, có thể hiểu đi khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sau đây:

1. Đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế
2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
3. Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế trên cả nước.
4. Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
5. Người bệnh đang trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; học tập trung, tạm trú tại địa phương khác đi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
6. Khám lại theo giấy hẹn mà trước đó đã được chuyển tuyến theo đúng quy định.
7. Người bệnh phải điều trị ngay sau khi đã hiến bộ phận cơ thể bản thân.
8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Ngoài các trường hợp nêu trên, người bệnh đều bị coi là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Thông thường người bệnh phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mới có cơ hội để thanh toán 100% bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong 06 trường hợp sau đây dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100% mức hưởng:

1. Người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh như trường hợp đúng tuyến, tương ứng với đó người bệnh đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng điều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100%, 95% và 80%.
2. Người bệnh đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến với mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí.
3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
6. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Trong các trường hợp khám điều trị trái tuyến còn lại, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng như sau:

Đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.

Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám. Còn khi điều trị nội trú, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ nội dung về các trường hợp khám chữa bệnh trái truyến được hưởng bảo hiểm y tế 100%.

Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.

Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh

Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.

Thông tuyến tỉnh BHYT

Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

* Mời quý độc giả theo dõi các chương trình đã phát sóng của Đài Truyền hình Việt Nam trên TV Online và VTVGo!

Đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.

Bảo hiểm y tế khác tính được hưởng bao nhiêu?

Như vậy, theo quy định mới tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 thì người dân có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được thanh toán mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, 60% chi phí điều nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện ...

Thẻ bảo hiểm y tế tuyến huyện được khám ở đâu?

Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Nằm viện bao nhiêu ngày thì được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.