Hướng dẫn đánh giá chất lượng bệnh viện
Nhằm thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế tại Quyết định số 3186/QĐ-BYT ngày 29 tháng 11 năm 2022 của Bộ Y tế, Sở Y tế đã ban hành Kế hoạch số 77/KH-SYT ngày 05 tháng 01 năm 2023 về kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2022 tại các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, trung tâm y tế có giường bệnh nội trú trên địa bàn Thành phố. Theo đó, Bệnh viện tổ chức tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2022, bao gồm 7 nội dung: (1) Thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện; (2) Đánh giá chất lượng bệnh viện; (3) Khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế; (4) Kiểm tra công tác khám, chữa bệnh bảo đảm an toàn phòng chống dịch COVID-19; (5) Kiểm tra công tác thu dung, điều trị COVID-19 và sự sẵn sàng tham gia cấp cứu, hồi sức tích cực người bệnh COVID-19 và người bệnh khác; (6) Kiểm tra tình hình áp dụng công nghệ thông tin trong cải cách hành chính, nâng cao công tác khám bệnh, chữa bệnh; (7) Kiểm tra việc phản hồi một số văn bản phục vụ công tác quản lý nhà nước. Việc tự kiểm tra, đánh giá phải hoàn tất trước ngày 15/01/2023 và báo cáo kết quả về Sở Y tế trước ngày 20/01/2023. Căn cứ kết quả tự đánh giá của các đơn vị, Sở Y tế sẽ ưu tiên đánh giá các bệnh viện có điểm tự đánh giá từ cao xuống thấp, dự kiến từ ngày 15/02/2023 và hoàn tất trong quý 2 năm 2023. Sở Y tế sẽ tổ chức đoàn khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế độc lập với đoàn kiểm tra chất lượng bệnh viện và sẽ khảo sát trước khi đánh giá chất lượng bệnh viện. Kết quả khảo sát này sẽ là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng cuối năm 2022 của từng đơn vị. Sở Y tế sẽ có văn bản thông báo lịch kiểm tra, đánh giá cụ thể gửi đến các đơn vị. Đính kèm: - Quyết định số 3186/QĐ-BYT ngày 29 tháng 11 năm 2022 của Bộ Y tế về ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2022. - Kế hoạch số 77/KH-SYT ngày 05 tháng 01 năm 2023 của Sở Y tế về kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2022. 20 B1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 44 21 B1 Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 45 22 B1 Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí việc làm của nhân lực bệnh viện 47CHƯƠNG B2. CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3)23 B2 Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng nghề nghiệp 4824 B2 Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức 50 25 B2 Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 51 CHƯƠNG B3. CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (4) 26 B3 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế 53 27 B3 Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế 55 28 B3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện 56 29 B3 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn 57CHƯƠNG B4. LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4)30 B4 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai 58 31 B4 Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện 59 32 B4 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 60 33 B4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận 62 PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) CHƯƠNG C1. AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2) 34 C1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 63 35 C1 Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy 65 CHƯƠNG C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2) 36 C2 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học 67 37 C2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 69 CHƯƠNG C3. CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (2) 38 C3 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế 71 39 C3 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn 72 CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6) 40 C4 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 74 41 C4 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 75STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG42 C4 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay 76 43 C4 Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện 77 44 C4 Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 7845 C4 Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định 80 CHƯƠNG C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) 46 C5 Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật 82 47 C5 Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới 84 48 C5 Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng 8649 C5 Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 88 50 C5 Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện 90CHƯƠNG C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜIBỆNH (3)51 C6 Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt động hiệu quả 91 52 C6 Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và trước khi ra viện 9353 C6 Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc 95 CHƯƠNG C7. DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5) 54 C7 Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế được thiết lập đầy đủ 9755 C7 Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế 98 56 C7 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện 9957 C7 Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý 100 58 C7 Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện 101CHƯƠNG C8. CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2)59 C8 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật 103 60 C8 Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm 105 CHƯƠNG C9. QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6) 61 C9 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược 106 62 C9 Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt động dược 107 63 C9 Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng 10964 C9 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 110 BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM 1. QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO CỦA BỘ TIÊU CHÍ Lấy người bệnh là trung tâm của hoạt động điều trị và chăm sóc, nhân viên y tế là then chốt của toàn bộ hoạt động khám, chữa bệnh. 2. MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ Các tiêu chí chất lượng được ban hành là bộ công cụ để các bệnh viện áp dụng tự đánh giá chất lượng theo Điều 8 của Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013; phục vụ cho các đoàn kiểm tra của cơ quan quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất. Các tiêu chí chất lượng bệnh viện là công cụ cho các đơn vị kiểm định chất lượng độc lập tiến hành đánh giá và chứng nhận chất lượng theo Điều 50, 51 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; Điều 10, Điều 11 của Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 9 năm 2011. Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam năm 2016 được chỉnh sửa, bổ sung và nâng cấp một số tiêu chí, tiểu mục từ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành thí điểm theo Quyết định sô 4858/QĐ-BYT ngày 3 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 3. MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ 3. Mục tiêu chung của Bộ tiêu chí Khuyến khích, định hướng và thúc đẩy các bệnh viện tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và đem lại sự hài lòng cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, đồng thời phù hợp với bối cảnh kinh tế - xã hội đất nước. 3. Mục tiêu cụ thể của Bộ tiêu chí
3. Ý nghĩa của Bộ tiêu chí
4. QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG BỘ TIÊU CHÍ Các bệnh viện sử dụng Bộ tiêu chí như một công cụ đo lường, “tấm gương” để so sánh liên tục thực trạng chất lượng đang ở vị trí nào và những việc đã làm được; không chạy theo thành tích, tự xếp ở mức chất lượng cao hoặc cao hơn thực tế hiện có mà ít quan tâm đến những việc chưa làm được để cải tiến chất lượng. Nếu áp dụng sai quan điểm, mục đích của Bộ tiêu chí sẽ không xác định được thực trạng chất lượng, không biết điểm mạnh, yếu ở đâu; dẫn đến hệ quả không xác định được hoặc xác định sai vấn đề cần ưu tiên để cải tiến chất lượng. Về mặt lâu dài, chất lượng bệnh viện sẽ ngày càng giảm đi, người bệnh đến ngày càng ít hơn, nguy cơ ảnh hưởng đến sự tồn tại của bệnh viện. 5. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ Trong Bộ tiêu chí này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau: 5. Chất lượng bệnh viện Là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh. Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả... 5. Tiêu chí Là các yếu tố dùng để đo lường hoặc kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt được ở một khía cạnh cụ thể của chất lượng. Bộ tiêu chí bao gồm 83 tiêu chí chính thức, được chia làm 5 phần A, B, C, D, E:
một số tiêu chí (mỗi chương có thể được xem xét như là một tiêu chuẩn chất lượng). Bố cục của Bộ tiêu chí được trình bày theo thứ tự như sau:
Bộ tiêu chí tiếp tục được bổ sung các tiêu chí khác để bao phủ toàn bộ các hoạt động của bệnh viện. 7. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ÁP DỤNG
8. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ 8. Toàn bộ các bệnh viện Nhà nước và tư nhân. 8. Toàn bộ các trung tâm y tế huyện có chức năng khám và điều trị người bệnh nội trú: đánh giá chất lượng hoạt động của khối điều trị. Trung tâm y tế huyện không có giường bệnh nội trú không áp dụng Bộ tiêu chí này. 8. Đối với bệnh viện có từ 2 cơ sở trở lên:
9. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 9. Căn cứ đánh giá
9. Năm mức đánh giá một tiêu chí Mỗi tiêu chí đề cập một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng (năm mức độ đánh giá). Một tiêu chí xem xét các khía cạnh toàn diện của một vấn đề, bao gồm các nội dung về yếu tố cấu trúc, yếu tố quy trình thực hiện và kết quả đầu ra. Năm mức độ chất lượng như sau: - Mức 1: Chất lượng kém (chưa thực hiện, chưa tiến hành cải tiến chất lượng hoặc vi phạm văn bản quy pháp luật, quy chế, quy định, quyết định). - Mức 2: Chất lượng trung bình (đã thiết lập một số yếu tố đầu vào). - Mức 3: Chất lượng khá (đã hoàn thiện đầy đủ các yếu tố đầu vào, có kết quả đầu ra). 1 Ví dụ: nếu bệnh viện có 3 cơ sở thì cơ sở 2, 3 sử dụng kết quả đánh giá tiêu chí “Đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo kế cận” của cơ sở 1 do 3 cơ sở chung 1 ban giám đốc. Đối với các tiêu chí như thiết lập hệ thống tổ chức điều dưỡng, dinh dưỡng, quản lý chất lượng, kiểm soát nhiễm khuẩn... Đoàn đánh giá chung toàn bệnh viện và cả 3 cơ sở áp dụng chung kết quả. Các tiêu chí còn lại, mỗi cơ sở của bệnh viện đều có và mang tính đặc thù riêng thì đánh giá và báo cáo kết quả riêng rẽ từng cơ sở để xác định đúng thực trạng 3 cơ sở với nhau, ví dụ tiêu chí liên quan đến chỉ dẫn, đón tiếp, nhà vệ sinh bệnh viện, môi trường bệnh viện, chăm sóc người bệnh, cung cấp suất ăn bệnh lý...
9. Phương thức đánh giá các tiểu mục của tiêu chí
9. Phương châm áp dụng đánh giá Bộ tiêu chí
10. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG 10. Tính điểm tiêu chí Tiêu chí được đánh giá đạt mức nào được tính điểm tương ứng với mức đó (mỗi tiêu chí có giá trị từ 1 đến 5 điểm). 10. Áp dụng hệ số cho một số tiêu chí Điểm đánh giá tiêu chí của chương C3 (Công nghệ thông tin y tế) và chương C5 (Chất lượng lâm sàng) được nhân với hệ số 2 khi tính điểm đánh giá trung bình. Bộ Y tế có thể áp dụng việc tính hệ số với các chương khác và phân công cho Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có hướng dẫn cụ thể cho từng năm nếu cần thiết. 10. Kết quả đánh giá chất lượng chung Điểm chất lượng chung của bệnh viện được tính là điểm trung bình chung của tất cả các tiêu chí áp dụng đánh giá: Cộng tổng số điểm của tất cả các tiêu chí (riêng C3 và C5 nhân điểm với 2) chia cho tổng số tiêu chí có áp dụng đánh giá cộng thêm 7 tiêu chí chương C3 và C5. 3. Cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu, có lực mẫu P = 80% (anpha = 0,05) và ngưỡng chấp nhận = 70% (threshold = 70%). Điểm chất lượng chung được sử dụng để công bố mức chất lượng của bệnh viện đạt được và so sánh với các bệnh viện khác trên phạm vi địa phương và toàn quốc. 11. Ý NGHĨA CÁC NỘI DUNG CỦA TIÊU CHÍ VÀ 5 MỨC ĐÁNH GIÁ Mã số tiêu chí Mã số tiêu chí: được đánh số theo mã của chương và thứ tự tiêu chí Tên tiêu chí: thể hiện nội dung hoạt động hoặc đích cần hướng tới Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Các bậc thang chất lượng Mức 1
Mức 2
Mức 3
Mức 4
Mức 5
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH CHƯƠNG A1. CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH A1 Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa học, cụ thể Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Các bậc thang chất lượng Mức 1
Mức 2
Mức 3
Mức 4
Mức 5
năng, nộp tiền, hành lang, sảnh chờ...). 18. Toàn bộ lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện có mái hiên che nắng, mưa. 19. Người bệnh nặng được nhân viên y tế đưa đi làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trên phạm vi toàn bệnh viện. |