Ít phụ nữ khi hành kinh không có dấu hiệu gì. Nhưng thông thường những dấu hiệu khó chịu của hành kinh không nặng nề và người phụ nữ có thể chịu đựng được. Thí dụ hơi mỏi lưng, hơi cuộn bụng trước hoặc trong khi hành kinh và nhiều trường hợp hết cảm giác khó chịu ngay sau khi huyết kinh chảy ra.
Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.
Đã từ nhiều năm nay, người ta phân thống kinh làm hai loại, thống kinh nguyên phát và thống kinh thứ phát. Thống kinh nguyên phát xảy ra sau tuổi dậy thì, hay nói đúng hơn là ngay vòng kinh đầu tiên có phóng noãn. Thường cơ năng, nghĩa là không có tổn thưong thực thể. Thống kinh thứ phát xảy ra sau nhiều năm hành kinh không đau, nay mới đau, còn gọi là thống kinh muộn, thống kinh mắc phải. Thống kinh thứ phát thường do những nguyên nhân thực thể như tử cung đổ sau, chít lỗ cổ tử cung, u xơ tử cung ở eo tử cung làm cho máu kinh khó thoát ra. Lạc nội mạc tử cung [endometriosis] là nguyên nhân thực thể rõ nét nhất gây thống kinh, do máu kinh bị ứ ở những ổ có niêm mạc tử cung lạc chỗ.
Tại Mỹ, người ta thấy hàng năm có tới 140 triệu giờ lao động bị mất do thống kinh nguyên phát và đây cũng là bệnh chứng xã hội đáng quan tâm.
Nghiên cứu sinh lý bệnh học
Về những hiện tưọng xảy ra ở tử cung, cụ thể ở cổ tử cung, ở eo tử cung, những hiện tượng liên quan với nội tiết, thần kinh vận mạch và các quá trình sinh hoá, người ta cũng thấy có những nét đáng lưu ý. Cơ tử cung và eo tử cung thay đổi có chu kỳ. Trong giai đoạn estrogen, cơ tử cung có những cơn co mau và nhẹ. Trong giai đoạn progesteron, các cơn co thưa hơn nhưng mạnh hơn. Sự tăng cường độ cơ bóp tử cung không có tính chất quyết định gây đau bằng trương lực cơ bản của cơ tử cung. Mặc dầu tăng trương lực và tăng co bóp tử cung thường bao giờ cũng gặp trong những trường hợp thống kinh cơ năng, nhưng ngược lại có nhiéu trường hợp tăng trương lực và tăng cơn co từ cung mà không có thống kinh. Đối với co tử cung, người ta cũng thấy estrogcn có tác dụng làm mềm và dàn hồi. Dưới tác dụng của progesteron, eo tử cung tăng trương lực, đóng kín và rắn. Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin F2a. Đinh lượng trong máu [huyết lương] và trong huyết kinh của những người thống kinh cũng thấy prostaglandin F2a tăng so với những người không thống kinh. Tất cả những sự kiện kể trên đều gợi ý vai trò của progesteron trong cơ chế phát sinh thống kinh. Kinh nghiệm lâm sàng qua nhiều năm, người ta đã xác dịnh những vòng kinh có phóng noãn [có hoàng thể, có progesteron] mới có thống kinh [trừ những trường hợp có tổn thương thực thể].
Vai trò của thần kinh vận mạch và thần kinh thực vật cũng đã được nêu ra. Trong giai đoạn estrogen, thần kinh giao cảm tăng nhạy, adrenalin tác dụng làm giảm đau. Trong giai đoạn progesteron, hoặc trong trường hợpp dùng progesteron, acetylcholin tăng nhạy cảm và gây đau.
Sự thiếu máu dẫn tới hiện tương co thắt và co thắt dần đến đau. Người ta đã từng ví sự thiếu máu gây co thắt và đau này giống như cơn đau thắt ngực [angopectoris]. Tuy nhiên, nguyên nhân thống kinh rất phức tạp và đôi khi mâu thuẫn. Có những trường hợp tưởng như nguyên nhân là rõ ràng nhưng khi điều trị giải quyết nguyên nhân, đã hết nguyên nhân mà vẫn không hết thống kinh. Ngược lại có những trường hợp có nguyên nhân rõ ràng đáng lẽ phái có thống kinh mà lại không có thống kinh.
Cổ điển người ta hay phân chia các thống kinh cơ năng ra làm các loại thống kinh co thắt, thống kinh xuất tiết, thống kinh thiếu máu, thống kinh xung huyết và thống kinh tâm lý. Nhưng sự phân chia này có vẻ như chỉ là nhân tạo, do con người nghĩ ra chứ thực chất chỉ là những giai đoạn khác nhau của một quá trình trong cơ chế chung. Đối với từng trường hợp, biểu hiện của giai đoạn này nổi bật hơn giai doạn khác hay ngược lại, nên đã tưởng nhầm là có những thể khác nhau.
Nghiên cứu lâm sàng
Khó xác định tỷ lệ gặp thống kinh vì còn tuỳ thuộc vào yếu tố con người, yếu tố cá thể đối với nhạy cảm đau đớn. Tất cả các mức độ nặng nhẹ khác nhau đều có thể gặp từ mức hơi khó chịu, cảm giác nặng ở tiểu khung khi hành kinh đến mức đau đớn dữ dội phải nằm liệt giường trong 24 - 48 giờ liền, không làm được việc gì. Không có những con số thống kê cụ thể nhưng người ta ước khoảng 1 trên 10 phụ nữ xếp vào loại thống kinh. Thống kinh nguyên phát trong vòng 5 năm sau tuổi dậy thì chiếm tới 20 - 25% thiếu nữ bị thống kinh. Đa số là cơ năng, nguyên nhân thực thể rất ít gặp. Có thể do:
Các mạch máu tử cung co thắt và gây thiếu máu.
Tử cung có bóp quá mạnh.
Ống cổ tử cung hẹp làm máu kinh khó thoát ra.
Tử cung kém phát triển,
Ngưỡng kích thích đau giảm thấp.
Tinh trạng dễ xúc động.
Thống kinh muộn [thứ phát]
Xảy ra nhiều năm sau tuổi dậy thì, sau nhiều năm hành kinh bình thường, vào 30 - 40 tuổi, ảnh hưởng của thai nghén hầu như không rõ nét. Thống kinh có thể xảy ra đối với những người sinh đẻ nhiều lần nhưng cũng có thể xảy ra đối với những người chưa có thai lần nào. Có những người bị thống kinh trước thời gian có thai, đến khi có thai, sinh đẻ song có kinh trở lại, lại thống kinh như trước. Tuy nhiên, thống kinh thứ phát ít gặp hơn thống kinh nguyên phát, chỉ chiếm 20 - 30% những trường hợp bị thống kinh.
Nguyên nhân có thể cơ nâng, có thể thực thể, nhưng phần lớn do nguyên nhân thực thể như:
Lạc nội mạc tử cung ở trong lớp cơ tử cung hoặc ở ngoài tử cung.
U xơ tử cung.
Tư thế bất thường của tử cung [tử cung đổ sau].
Viêm dính tử cung.
Sẹo chít hẹp lỗ cổ tử cung do có phẫu thuật thủ thuật trước kia.
Polip cổ tử cung hay u đế ở lỗ có tử cung [ngăn cản huyết kinh chảy ra].
Có một thể gọi là thống kinh màng [dysmenorrhoca mambranacea] là một thể đặc biệt, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh nhân đau bụng từng cơn như kiểu đau doạ sảy thai do tử cung co bóp mạnh. Đến khi tống ra được những mảnh màng to, có khi in hình tam giác của buồng tử cung, hiện tượng đau mới giảm và giảm nhanh. Màng đó là màng rụng, niêm mạc tử cung chịu tác dụng kéo dài của progesteron. Còn nguyên nhân tác dụng kéo dài hoạt động của hoàng thể thì chưa dược xác định.
Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng của thống kinh là đau kéo dài, có thể xuất hiện sớm trước hoặc khi bắt đầu hành kinh, nhưng kéo dài đến cả sau khi hành kinh đã sạch huyết. Có trường hợp kéo dài tới mức khi giảm được đau hoặc hết đau được vài ngày thì đã chuyển sang kỳ hành kinh mới.
Điều trị
Thống kinh đôi khi có thể giải quyết được triệt để nếu phát hiện được rõ ràng nguyên nhân gây bệnh. Đó là những trường hợp thống kinh do tốn thương thực thể như do chít hẹp cơ học, lạc nội mạc tử cung, viêm nhiễm cổ tử cung...
Trong đa số các trường hợp, nếu không phái là điều trị triệu chứng thì thường là điều trị phòng dựa vào những yếu tô sinh lý bệnh học của thống kinh cơ năng. Đối với lạc nội mạc tử cung, chủ yếu điều trị bằng các phương pháp nội khoa, đôi khi bằng ngoại khoa.
Đối với phụ nữ trẻ, điều trị càng bảo tồn được nhiều càng tốt bấy nhiêu. Điều trị nội khoa, dùng các progestin tổng hợp, trong đó có norethisteron là một chất gây teo niêm mạc tử cung tốt nhất và kháng estrogen mạnh nhất. Có thể dùng thuốc tránh thai, những viên thuốc có chứa trội progestin và ít estrogen. Cuộc điều trị kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm. Can thiệp bằng phẫu thuật gồm nạo vét, bóc tách hoặc cắt bỏ những lạc nội mạc tử cung tuỳ từng hoàn cảnh chung cho phép.
Các tổn thương thực thể khác cũng đều phải can thiệp. Thí dụ chít lỗ cổ tử cung thì phải nong nhiều lần, polip xơ phải cát, tử cung đổ sau nhiều quá có khi phái treo ra phía trước v.v...
Điều trị thống kinh cơ năng
Điều trị thống kinh cơ năng rất rộng rãi và phong phú do tính chất đa dạng của nguyên nhân bệnh, đi từ các thuốc giảm đau đến phẫu thuật. Những thuốc giảm đau ớ đây có thể chia làm hai nhóm: Nhóm gây mơ màng, gây ngủ như dạng morphin, codein, pethidin, palfium] và nhóm giảm đau hạ nhiệt như pyrazolon và các thế phẩm [acetanilin, phenacetin], acidsalicylic và các thế phẩm, quinolein và các thế phẩm. Cơ chế tác dụng là lên ngoại vi nếu là các thuốc không gây ngủ, còn các thuốc gây ngủ thì tác dụng lên trung ương. Phương pháp điều trị giảm đau nhằm hướng vào tâm lý. Ngoài ra tâm lý liệu pháp bao giờ cũng là cần thiết và thường đem lại kết quá tốt.
Điều trị hormon
Đối với thống kinh cơ năng trong đa số trường hợp đem lại kết qua mỹ mãn, kể cả thống kinh nặng. Cơ sở lý thuyết dựa trên những sự kiện sinh lý bệnh học đã biết, không có thống kinh trong những vòng kinh không phóng noãn, mặc dầu cơ chế sinh bệnh trên thực tế còn mang nhiều mâu thuẫn và có những điểm chưa biết rõ, chưa giải thích được. Dùng progestin như trong điều trị lạc nội mạc tử cung nhằm ức chế phóng noãn, đem lại kết quả rất tốt. Tác dụng giảm đau hoặc hết đau của thuốc cũng tác động lên tâm lý người bệnh và củng cố kết quả điều trị.
Trong những trường hợp thống kinh quá nặng, dùng các thứ thuốc kết hợp không có hiệu quả thì có thể chỉ định phẫu thuật Cotte, cắt đám rối thần kinh trước xương cùng. Tuy nhiên phương pháp này không phái bao giờ cũng đem lại kết quả thoả mãn.
Tóm lại, nếu như điều trị thống kinh thứ phát do nguyên nhân cơ giới có những đường hướng rõ rệt bao nhiêu thì điều trị thống kinh cơ năng phức tạp, mơ hồ bấy nhiêu. Tuy nhiên, có thể có một phác đổ điều trị chấp nhận được trong đa số trường hợp. Đó là điều trị hormon kết hợp với các thuốc giảm đau tác dụng trung ương hay ngoại vi, các thuốc liệt thần kinh, các thuốc thần kinh thực vật. Tâm lý liệu pháp bao giờ cũng có ích như đối với tấc cá những bệnh phụ khoa cơ năng khác. Chỉ định điều trị phụ khoa tại chỗ như nong cổ tử cung, phẫu thuật, ngày nay đã bị hạn chế di rất nhiều.
Thống kinh [còn gọi là đau bụng kinh] là khi cơn đau xuất hiện cùng với chu kỳ kinh nguyệt.
Thống kinh có phổ biến không?
Thống kinh là một trong những bệnh phổ biến nhất liên quan đến kinh nguyệt. Có đến hơn một nửa phụ nữ bị đau 1-2 ngày hàng tháng khi có kinh.
Có bao nhiêu loại thống kinh?
Có hai loại thống kinh:
- Thống kinh nguyên phát
- Thống kinh thứ phát.
Thống kinh nguyên phát
Thống kinh nguyên phát là cơn đau xuất hiện cùng với chu kỳ kinh nguyệt, tiếng Anh còn gọi là “menstrual cramps”.
Nguyên nhân
Thống kinh nguyên phát là do chất hoá học tự nhiên prostaglandins gây ra. Prostaglandins được sản sinh ở bên trong tử cung.
Thống kinh nguyên phát xảy ra vào thời điểm nào của kỳ kinh?
Cơn đau thường xuất hiện ngay trước khi kỳ kinh bắt đầu, khi nồng độ prostaglandins ở nội mạc tử cung tăng lên. Nồng độ này cao nhất vào ngày đầu tiên của kỳ kinh. Cùng với quá trình hành kinh, nội mạc tử cung bị che lấp và nồng độ này giảm đi. Cơn đau thường giảm đi khi nồng độ prostaglandins giảm.
Thống kinh nguyên phát thường bắt đầu ở độ tuổi nào?
Thông thường thống kinh nguyên phát bắt đầu khi phụ nữ bắt đầu có kinh nguyệt. Đối với nhiều phụ nữ, các cơn đau sẽ giảm dần cùng với tuổi. Thống kinh nguyên phát cũng có thể giảm đi sau khi sinh.
Thống kinh thứ phát
Thống kinh thứ phát xảy ra do rối loạn hệ sinh sản. Nó có thể xảy ra muộn hơn so với thống kinh nguyên phát. Cơn đau thường trở nên nhiều hơn cùng với thời gian.
Thống kinh thứ phát xảy ra vào thời điểm nào của kỳ kinh?
Thống kinh thứ phát thường kéo dài hơn các cơn đau bụng kinh thông thường. Ví dụ, nó có thể bắt đầu vài ngày trước kỳ kinh. Cơn đau trở nên nặng hơn cùng với kỳ kinh và có thể kéo dài sau kỳ kinh.
Nguyên nhân
Các trường hợp sau có thể là nguyên nhân gây thống kinh thứ phát:
- Lạc nội mạc tử cung: trong trường hợp này, lớp nội mạc vốn hình thành ở bên trong tử cung bị lạc chỗ ra bên ngoài tử cung, có thể là ở buồng trứng, ống dẫn trứng, phía sau tử cung hoặc bàng quang [xem bài “Lạc nội mạc tử cung“ để biết thêm chi tiết]. Cũng giống như lớp nội mạc tử cung, lớp nội mạc lạc chỗ có thể gây chảy máu khi nồng độ hormone cao lên. Chảy máu có thể gây đau, nhất là trong kỳ kinh. Mô sẹo dính có thể hình thành trong vùng chậu tại vị trí chảy máu. Các mô này có thể làm cho các cơ quan trong vùng chậu bị dính vào nhau và gây đau.
- Lạc nội mạc trong cơ tử cung: là trường hợp lớp nội mạc tử cung lạc chỗ vào lớp cơ của thành tử cung.
- U xơ tử cung: là trường hợp mà u xơ hình thành ở bên ngoài hay bên trong tử cung hoặc ngay trong thành tử cung [xem bài “U xơ tử cung“ để biết thêm chi tiết]. U xơ tử cung có thể gây đau.
Cách chẩn đoán nguyên nhân thống kinh [đau bụng kinh]?
Bác sĩ phụ khoa sẽ kiểm tra bệnh án, bao gồm các triệu chứng và chu kỳ kinh nguyệt và tiến hành khám phụ khoa tổng quát.
Bác sĩ cũng có thể tiến hành siêu âm để kiểm tra. Trong vài trường hợp, bác sĩ có thể tiến hành nội soi ổ bụng. Đây là một loại phẫu thuật cho phép quan sát toàn bộ bên trong vùng chậu.
Điều trị thống kinh như thế nào?
Bác sĩ có thể cho thuốc giảm đau hoặc thuốc nội tiết, chẳng hạn như thuốc tránh thai. Nhiều khi thay đổi cách sinh hoạt cũng có thể giúp giảm đau như tập thể dục, tăng thời gian ngủ hoặc các biện pháp thư giãn.
Nếu việc sử dụng thuốc không làm giảm cơn đau, bác sĩ có thể tiến hành các biện pháp để tìm nguyên nhân gây thống kinh. Có thể sẽ phải dẫn đến phẫu thuật. Trong vài trường hợp có thể phải kết hợp nhiều biện pháp.
Các thuốc dùng để điều trị thống kinh?
Một vài loại thuốc giảm đau, gọi là thuốc kháng viêm nonsteroid [nonsteroidal anti-inflammatory drugs, viết tắt là NSAIDs] có tác dụng lên prostaglandins. Chúng giúp làm giảm lượng prostaglandins do cơ thể sản sinh và do đó làm giảm tác dụng của prostaglandins. Việc này giúp làm giảm cơn đau bụng kinh.
NSAIDs có tác dụng tốt nhất nếu được dùng khi kỳ kinh hoặc khi cơn đau bắt đầu. Thông thường thuốc này chỉ dùng cho 1-2 ngày. Phụ nữ bị bệnh máu không đông, hen suyễn, bị dị ứng với aspirin, mắc các bệnh về gan, bị rối loạn dạ dày hoặc loét dạ dày không nên dùng NSAIDs.
Các biện pháp tránh thai nào có thể giúp kiểm soát thống kinh?
Các biện pháp tránh thai chứa estrogen và progestin như thuốc tránh thai, miếng dán tránh thai và dụng cụ tử cung, có thể được sử dụng để điều trị thống kinh. Các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin, ví dụ như que cấy tránh thai hoặc thuốc tiêm tránh thai cũng có thể dùng để giảm đau bụng kinh. Dụng cụ tử cung có chứa hormone cũng có thể được dùng để điều trị thống kinh.
Các thuốc dùng để điều trị thống kinh do lạc nội mạc tử cung?
Nếu có triệu chứng hoặc nội soi ổ bụng cho thấy nguyên nhân đau bụng kinh là do lạc nội mạc tử cung, có thể thử dùng thuốc viên tránh thai, que cấy tránh thai, thuốc tiêm tránh thai hoặc dụng cụ tử cung chứa hormone, để điều trị thống kinh. Chất đồng vận của hormone giải phóng gonadotropin cũng có thể dùng để giảm đau. Các thuốc này có thể có tác dụng phụ như loãng xương, làm nóng người và khô âm đạo. Chúng thường được chỉ định cho một thời gian nhất định. Và các loại thuốc này chống chỉ định cho trẻ em trong độ tuổi trưởng thành, trừ những trường hợp đặc biệt khi không có biện pháp nào khác có tác dụng.
Các phương pháp khác giúp giảm thống kinh?
Một số phương pháp khác có thể giúp giảm thống kinh. Vitamin B1 hoặc thuốc bổ sung magie có thể hữu ích, nhưng chưa có bằng chứng khoa học cụ thể cho thấy chúng thực sự điều trị thống kinh. Châm cứu cũng có thể giúp giảm đau bụng kinh phần nào.
Khi nào thì phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung [UAE] được sử dụng để điều trị thống kinh?
Nếu u xơ là nguyên nhân gây thống kinh thì phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung [UAE] cũng có thể có tác dụng.
Phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung là thế nào?
Trong phương pháp này, mạch máu dẫn đến tử cung được làm tắc nghẽn bằng các hạt nhỏ, đồng nghĩa với việc dòng máu nuôi u xơ cũng bị tắc nghẽn. Một số bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú với phương pháp này.
Các biến chứng đi kèm phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung?
Các biến chứng bao gồm viêm, đau và chảy máu.
Khi nào thì cần phẫu thuật để điều trị thống kinh?
Nếu các biện pháp điều trị thống kinh đều không có tác dụng, có thể sẽ phải dùng đến phẫu thuật. Tuỳ thuộc vào nguyên nhân của cơn đau mà sẽ dùng các loại phẫu thuật khác nhau.
Nếu u xơ là nguyên nhân gây thống kinh thì có thể phẫu thuật loại bỏ chúng. Nếu lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân thì có thể phẫu thuật loại bỏ mô bệnh. Mô bệnh có thể tái phát sau phẫu thuật, nhưng việc phẫu thuật có thể làm giảm đau trong một thời gian. Sử dụng các biện pháp tránh thai chứa hormone hoặc các thuốc khác sau khi phẫu thuật có thể tránh hoặc đẩy lùi sự tái phát cơn đau.
Phẫu thuật cắt bỏ tử cung có thể phải thực hiện nếu như các biện pháp khác không có tác dụng và bệnh nặng. Thường thì đây là biện pháp cuối cùng phải dùng đến.
Chú giải
- Chất đồng vận [chất có tác dụng tương tự] của hormone giải phóng gonadotropin: là loại thuốc dùng để ngăn chặn ảnh hưởng của các hormone nhất định.
- Bàng quang: là cơ quan chứa nước tiểu.
- Lạc nội mạc tử cung: là bệnh mà nội mạc tử cung bị lạc chỗ ra bên ngoài tử cung, thường là trên buồng trứng, ống dẫn trứng hoặc các cơ quan khác trong vùng chậu.
- Buồng trứng: là hai tuyến nằm hai bên cạnh tử cung chứa trứng và sản xuất các hormone.
- Chu kỳ kinh nguyệt: là quá trình tống xuất máu và mô từ tử cung ra ngoài hàng tháng, xảy ra khi người phụ nữ không thụ thai.
- Thống kinh: còn gọi là đau bụng kinh, là cơn đau xuất hiện trong thời gian hành kinh.
- Estrogen: một loại hormone nữ do buồng trứng sản sinh ra.
- Khám phụ khoa tổng quát: là phương pháp kiểm tra cơ quan sinh dục nữ.
- Mô sẹo dính: là mô sẹo làm bề mặt các cơ quan dính liền với nhau.
- Ống dẫn trứng: là ống dẫn trứng từ buồng trứng đến tử cung.
- Phẫu thuật cắt bỏ tử cung: là phẫu thuật lấy bỏ tử cung.
- Progestin: là dạng tổng hợp của progesterone, gần giống với dạng do cơ thể sản sinh.
- Prostaglandins: là chất hoá học do cơ thể sản sinh ra, có nhiều tác dụng như làm cơ thành tử cung co thắt gây ra cơn đau bụng kinh.
- Siêu âm: là phương pháp dùng sóng âm để kiểm tra nội tạng.
- Soi ổ bụng: là phương pháp phẫu thuật dùng một dụng cụ gọi là kính soi, được đưa vào vùng chậu qua những đường rạch da nhỏ. Kính soi này được dùng để quan sát các cơ quan trong vùng chậu. Các dụng cụ khác được sử dụng cùng với kính soi để phẫu thuật.
- Tử cung: là một cơ quan nằm trong vùng chậu nữ giới, chứa và nuôi dưỡng thai nhi trong quá trình mang thai.
- Lạc nội mạc trong cơ tử cung: là trường hợp lớp nội mạc bên trong tử cung bị lạc chỗ đến lớp cơ của thành tử cung.
- Dụng cụ tử cung: là một dụng cụ nhỏ được đặt vào bên trong tử cung để phòng tránh thai.
- U xơ tử cung: là u lành tính phát triển ở lớp cơ của tử cung.
Chú ý:
Nếu bạn có thêm thắc mắc, hãy đến gặp bác sĩ phụ khoa
Bài này được thiết kế để trợ giúp bệnh nhân, chứ không mô tả toàn bộ quá trình điều trị cần thiết và do đó không nên bỏ qua các phương pháp khác có thể. Tuỳ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế mà các phương pháp điều trị có thể có thay đổi.
Tài liệu tham khảo
//www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq046.pdf?dmc=1&ts=20140214T1027261154