Tắc tá tràng ở người lớn

 

Một trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi nhập viện vì nôn sớm sau sinh. Khai thác bệnh sử cho thấy trẻ sau sinh 4 giờ là bắt đầu xuất hiện nôn khi được cho bú mẹ, nôn ra dịch sữa lẫn dịch mật màu vàng đậm. Ngày hôm sau trẻ vẫn tiếp tục nôn ra dịch mật và không thấy trẻ đi cầu nên gia đình đưa đến viện.

 

Thăm khám lúc vào, trẻ thể trạng trung bình, chứng kiến trẻ nôn ra dịch vàng đậm, bụng không chướng mà trái lại mềm xẹp. Thăm trực tràng không có phân su mà chỉ có một ít kết thể nhầy xanh nhạt. Tóm lại bệnh cảnh lâm sàng hướng tới một tắc ruột cao nên trẻ được cho chụp X quang bụng không chuẩn bị (ASP). Trên phim cho thấy bụng mờ, hình ảnh hai bóng hơi rất rõ (double bulbe image), bóng hơi lớn thì nằm ở trên ngay vùng thượng vị, còn bóng hơi nhỏ thì nằm thấp hơn hơi chếch bên phải theo hình hai bậc cấp. Đây là dầu hiệu đặc thù nhất của tắc tá tràng nên trẻ đã được mổ cấp cứu với chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh (Hình 1).

 

 

 

Có chỉ định mổ cấp cứu. Vào ổ bụng có ít dịch tiết trong, manh tràng nằm ở vùng thượng vị, các quai ruột đang ở tư thế ngừng quay 270 độ. Toàn bộ ruột non và đại tràng lên cùng 1/2 đại tràng ngang bị xoắn mạc treo một vòng theo chiều kim đồng hồ trên một cuống ở vị trí gốc Treitz. Mạc treo ruột không được cố định vào thành bụng sau như thường lệ mà chỉ đính ở vị trí gốc Treitz. Toàn bộ tá tràng D2, D3 và D4 duỗi thẳng từ dạ dày xuống và nối liền với hỗng tràng mà không phân biệt được ranh giới. Phát hiện có một dây chằng đi từ manh tràng qua thành bụng bên phải và đè lên gây tắc ở vị trí đoạn tá tràng D2. Chẩn đoán phẫu thuật: tắc tá tràng do dây chằng LaDD. Tiến hành điều trị bằng phẫu thuật LaDD gồm các thao tác sau đây: thứ nhất là tháo xoắn trung tràng (midgut volvolus), thứ nhì là cắt bỏ dây chằng trước tá tràng (dây chằng LaDD), thứ ba là trải rộng mạc treo chung của ruột non và đại tràng (mésentère commun) bằng cách đưa tất cả ruột non về phía bên phải ổ bụng, còn đưa toàn bộ đại tràng về phía trái, cắt ruột thừa dự phòng vì lúc nầy ruột thừa nằm sai chỗ ở vùng thượng vị. Đóng bụng. Hậu phẫu tốt, trẻ hết nôn và bú tốt vào ngày thứ 5 sau mổ, đi cầu phân vàng vào ngày thứ 7 và xuất viện sau hai tuần điều trị. Những năm sau đó trẻ vẫn thường tái khám đều đặn, trẻ phát triễn và hòa nhập cộng đồng tốt.

 

Hôm ấy là tua trực ngoại của Bác sĩ Nguyễn Văn Lượng (nguyên Phó Trưởng Bộ môn Ngoại).  Một bệnh nhi nam 12 tuổi nhập viện ở phòng Cấp cứu đa khoa BVTW Huế trong tình trạng choáng nhiễm độc nặng. Bệnh nhân đau bụng đã 3 ngày ở nhà. Lúc đầu được y tá tư theo dõi và điều trị như những đau bụng thông thường, đến ngày hôm qua trẻ bắt đầu đau nhiều thêm nhưng vì do nhà xa thiếu phương tiện vận chuyển nên đến sáng nay mới đưa đến bệnh viện.

 

Thăm khám lúc vào trẻ tím tái, chân tay lạnh ra nhiều mồ hôi, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, bụng chướng không đều và có phản ứng. Trước bệnh cảnh đó trẻ được chẩn đoán xoẳn ruột hoại tử biến chứng choáng nhiễm độc, và chuyển vào phòng mổ vừa hồi sức vừa mổ với một tiên lượng rất nặng trước mổ.

 

Vào ổ bụng thấy toàn bộ ruột non và một phần đại tràng đã hoại tử tím đen, toàn bộ ruột đang ở tư thế mạc treo chung. Chẫn đoán phẫu thuật: xoắn trung tràng hoại tử , biến choáng nhiễm độc nặng. Do ruột đã hoại tử rộng, trẻ em có kèm choáng nhiễm độc nên phẫu thuật viên chỉ đặt một xông dẫn lưu ruột rồi đóng bụng, không can thiệp gì thêm.

 

Một bệnh nhân 25 tuổi, vào viện ở Ngoại I, Bệnh viện Trung ương Huế, chủ yếu vì thỉnh thoảng đau vùng thượng vị và hay bị nôn mửa từng đợt. Bệnh nhân đã được mổ phiên với chẩn đoán trước mổ là hẹp môn vị nghi do loét hành tá tràng. Trên phim chụp dạ dày thì thấy có thuốc cản quang ứ đọng, hình ảnh dạ dày dãn nhưng không thấy hình ổ loét rõ.

 

Vào ổ bụng kiểm tra không có ổ loét dạ dày-tá tràng, toàn bộ ruột đang ở tư thế ruột ngừng quay, có xoắn ½ vòng trung tràng với  dây chằng trước tá tràng. Chẩn đoán phẫu thuật: tắc tá tràng do dây chằng LaDD. Tiến hành làm phẫu thuật LaDD và cắt ruột thừa dự phòng sau đó (Hình 2). Hậu phẫu tốt và ra viện sau 10 ngày.

 

Tắc tá tràng do dây chằng chằng LaDD được chính tác giả LaDD phát hiện vào khoảng thập niên 30 thế kỷ XX. Bệnh thường nằm trong bệnh cảnh ruột ngừng quay ở tư thế 270 độ và một sai lầm trong cố định (malrotation). Bệnh cảnh nầy bao gồm:

 

1.     Một manh tràng ở vùng thượng vị.

2.     Một tư thế mạc treo chung khi bình thường.

3.     Một xoắn trung tràng nặng hoặc nhẹ quanh trục của động mạch mạc treo tràng trên theo chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ.

4.     Một dây chằng LaDD đi từ manh tràng qua thành bụng phải chèn vào gây tắc tá tràng D2.

 

Bệnh hoàn toàn là bẩm sinh và thường có biểu hiện sớm ngay sau sinh nếu sự chèn ép của dây chằng LaDD lên tá tràng tương đối chặt phối hợp với một xoắn trung tràng nặng như trong trường hợp đầu tiên ở trên đây. Tuy nhiên nếu sự chèn ép tá tràng lỏng lẻo và chưa xuất hiện xoắn trung tràng thì bệnh nhân sẽ có một thời gian im lặng giả tạo, dài hay ngắn cho đến khi do một điều kiện thuận lợi nào đó làm phát khởi bệnh lý xoắn trung tràng thì lúc đó bệnh mới được phát hiện trên lâm sàng.

 

Ở bệnh nhi thứ hai, trẻ bắt đầu đau bụng có lẽ cũng là lúc bắt đầu bị xoắn trung tràng, do phát hiện muộn và xoắn vẫn tiếp diễn nên tình trạng hoại tử ruột đã làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên rất nặng nề. Bệnh cảnh nầy xảy ra cũng gần giống như bệnh cảnh của một nhồi máu mạc treo xảy ra ở trên người lớn hoặc người già.

 

Riêng bệnh nhân thứ ba lại là một thanh niên, qua đó chúng ta thấy rõ là bệnh cảnh tắc tá tràng do dây chằng LaDD có thể có một thời gian im lặng kéo dài rất lâu hay thậm chí có thể xuất hiện nhiều triệu chứng không điển hình và đã gây ra sự nhầm lẫn trong chẩn đoán của nhiều người trước mổ phiên của bệnh nhân này.

 

Trên thực tế lâm sàng thì thường bệnh tắc tá tràng ở trẻ em ngoài nguyên nhân do dây chằng LaDD thì thường còn có thể gặp do những nguyên nhân sau đây:

 

- Tắc tá tràng do teo tá tràng bẩm sinh: Loại tắc tá tràng nầy thường xuất hiện sớm sau sinh, chỗ tá tràng bị teo thường ở trên bóng Vater nên bệnh nhi không có nôn ra mật. Trước đây dễ nhầm với bệnh cảnh hẹp môn vị phì đại có biểu hiện nôn sớm, nhưng từ ngày có siêu âm chẩn đoán thì việc phát hiện bệnh đơn giản hơn trước nhiều. Điều trị bằng nồi tá-tá tràng trên dưới chỗ teo hoặc nối tá-hỗng tràng.

 

- Tắc tá tràng do tụy nhẫn: Loại nầy cũng xuất hiện lâm sàng muộn. Hiện đang có nhiều tranh cãi giữa một số tác giả, họ cho răng tụy nhẫn không làm tắc tá tràng vì đã có nhiều bệnh nhân mổ bụng vì một nguyên nhân nào đó thì phát hiện ra tụy nhẫn mà trên lâm sàng không hề có bất cứ một biểu hiện nào của tắc tá tràng hết. Do đó số tác giả nầy đã đề nghị một tên cho những bệnh nầy là tắc tá tràng kèm tụy nhẫn. Tuy nhiên mọi người đều công nhận là sau khi nối tá-tá tràng trên và dưới tụy nhẫn thì các dấu hiệu lâm sàng biến mất (Hình 3).

 

- Tắc tá tràng do màng ngăn niêm mạc: Cũng xuất hiện sớm từ tuổi sơ sinh, tuy nhiên người ta vẫn thấy bênh xuất hiện ở độ tuổi lớn, những trường hợp nầy trong mổ người ta tìm thấy loại màng ngăn có lỗ thông ở giữa. Điều trị chủ yếu là cắt bỏ màng ngăn, trong kinh điển người ta mở ruột theo chiều dọc, sau khi cắt bỏ màng ngăn xong sẽ khâu đường mổ thành ngang (phương pháp Mickulicz) (Hình 4). Ngày nay với sự xuất hiện của ống nội soi mềm sơ sinh, người ta có thể cắt màng ngăn qua đường nội soi từ thực quản.

 

 

 

 

 

 

Từ việc trình bày bệnh lý của tắc tá tràng do dây chằng LaDD thông qua các trường hợp lâm sàng đã nêu trên thì bài học chúng ta rút ra được là:

 

1.     Tắc tá tràng do dây chằng LaDD có thể biểu hiện ở nhiều lứa tuổi.

2.     Ruột ngưng quay và xoắn trung tràng cùng xảy ra ở trên bệnh nhân có tắc tá tràng do dây chằng LaDD.

3.     Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và X quang hình ảnh hai bóng hơi.

4.     Phẫu thuật đơn giản và hiệu quả nhất trong các loại tắc tá tràng khác.

5.     Trường hợp bị bỏ sót, bệnh có thể gây ra các biến chứng nặng.