So sánh xương cơ trẻ em và xương người lớn

Loãng xương là bệnh xương chuyển hóa tiến triển làm giảm mật độ chất khoáng trong xương (khối lượng xương trên một đơn vị thể tích), kèm suy giảm cấu trúc xương. Xương yếu dẫn đến gãy xương với chấn thương nhỏ hoặc không rõ chấn thương, ở cột sống lưng, thắt lưng, cổ tay và khớp háng (gọi là gãy xương do loãng xương). Chẩn đoán bằng phương pháp chụp hấp thụ tia x năng lượng kép (đo DXA) hoặc bằng chẩn đoán khẳng định gãy xương do loãng xương. Điều trị và dự phòng bao gồm việc thay đổi các yếu tố nguy cơ, bổ sung canxi và vitamin D, tập thể dục để tăng tối đa sức mạnh xương và cơ, cải thiện thăng bằng, và giảm thiểu nguy cơ ngã, và liệu pháp dùng thuốc để bảo vệ khối xương hoặc kích thích sự hình thành xương mới.

Xương liên tục được hình thành và tiêu hủy. Thông thường, sự tạo xương và hủy xương diễn ra gần như cân bằng. Các tế bào tạo xương (các tế bào tạo nên chất nền của xương và sau đó khoáng hóa xương) và tế bào hủy xương (tế bào tiêu xương) được điều khiển bởi hormone tuyến cận giáp (PTH), calcitonin, estrogen, vitamin D, các cytokine khác nhau, và các yếu tố tại chỗ khác như prostaglandin.

Khối lượng xương đỉnh ở nam giới và nữ giới đạt được ở độ tuổi 30. Nam giới có khối lượng xương cao hơn phụ nữ. Dữ liệu trước đây cho thấy những người có nguồn gốc châu Phi đạt được khối lượng xương cao nhất hiện đang bị nghi ngờ. Sau khi đạt được khối lượng xương đỉnh, mật độ xương được duy trì trong khoảng 10 năm, trong thời gian đó sự tạo xương gần bằng sự hủy xương. Sau đó, mất xương xảy ra với tốc độ khoảng 0,3 đến 0,5% mỗi năm. Bắt đầu với thời kỳ mãn kinh, tốc độ mất xương ở phụ nữ tăng lên khoảng 3 đến 5% mỗi năm trong khoảng 5 đến 7 năm và sau đó tốc độ mất xương giảm dần.

Mất xương do loãng xương ảnh hưởng đến xương vùng vỏ xương và bè xương. Chiều dày vỏ, số lượng, kích thước của bè xương giảm, làm tăng độ xốp xương. Bè xương có thể bị đứt gãy gián đoạn hoặc hoàn toàn bị hủy hoại. Mất xương ở xương xốp có thể xảy ra nhanh hơn ở xương vỏ do xương ở đó rỗng hơn và chu chuyển xương nhanh hơn. Tuy nhiên cả sự mất xương ở cả xương xốp và xương vỏ đều góp phần làm yếu xương.

Gãy xương dễ gãy là gãy xương xảy ra sau ít chấn thương hơn so với gãy xương bình thường. Gãy xương do ngã từ độ cao đang đứng trở xuống, bao gồm cả ngã khỏi giường, thường được coi là gãy xương do dễ gãy. Các vị trí phổ biến nhất đối với gãy xương do loãng xương là:

Loãng xương được chia thành loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát. Các vị trí gãy xương trong loãng xương nguyên phát và thứ phát là tương tự nhau.

Cơ chế chính của mất xương là tăng sự hủy xương, làm giảm khối lượng xương và tổn thương vi kiến trúc, nhưng đôi khi là do sự tạo xương bị suy giảm. Cơ chế mất xương có thể bao gồm:

• Thay đổi cục bộ trong sản xuất cytokine, đặc biệt liên quan đến các cytokine như chất kích hoạt thụ thể của nhân tố kappa-B phối tử [RANKL] làm tăng sự hủy xương bằng cách thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của hủy cốt bào
• Rối loạn đáp ứng tạo xương trong quá trình tái tạo xương (có thể do giảm số lượng và khả năng hoạt động của các tạo cốt bào liên quan đến tuổi) một phần liên quan đến tăng protein qua trung gian cytokine.
• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự hủy xương như hormone tuyến cận giáp (PTH) và vitamin D

Loãng xương thứ phát chiếm < 5% số bệnh loãng xương ở phụ nữ và khoảng 20% ở nam giới. Các nguyên nhân (xem bảng ) cũng có thể làm tăng tốc độ mất xương và tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân bị loãng xương nguyên phát.

Do áp lực cơ học, bao gồm mang vác các đồ vật là cần thiết cho quá trình tạo xương. Do vậy bất động hoặc ít vận động kéo dài sẽ gây mất xương. Chỉ số khối cơ thể thấp là yếu tố nguy cơ làm giảm khối lượng xương.

Sự thiếu hụt canxi, phốt pho, magiê và vitamin D dẫn tới mất xương, cũng như nhiễm toan nội sinh. Hút thuốc lá và uống rượu cũng ảnh hưởng xấu đến khối lượng xương. Tiền sử gia đình có loãng xương, đặc biệt là gãy cổ xương đùi, cũng làm tăng nguy cơ. Những bệnh nhân đã bị gãy một xương do loãng xương có nguy cơ cao bị gãy các xương khác có biểu hiện lâm sàng và gãy lún thân đốt sống không triệu chứng.

Một số quần thể, bao gồm cả người da trắng và người châu Á, được cho là có nguy cơ mắc bệnh loãng xương cao hơn các nhóm khác. Tuy nhiên, những khác biệt nhóm đối tượng có mục đích này đang được đặt câu hỏi vì những khó khăn mới được hiểu trong việc sắp xếp các cá nhân thành các nhóm đối tượng.

Triệu chứng và dấu hiệu của loãng xương

Bệnh nhân loãng xương thường không có triệu chứng cho đến khi bị gãy xương. Các gãy xương ngoài cột sống thường có triệu chứng, nhưng khoảng 2/3 gãy xương cột sống là không có triệu chứng (mặc dù bệnh nhân có thể đau lưng mạn tính do các nguyên nhân khác như thoái hóa khớp). Gãy lún thân đốt sống bắt đầu với triệu chứng đau lưng cấp tính, không lan, tăng lên khi chịu trọng lực, khám có thể thấy dấu hiệu đau chói tại một điểm và thường bắt đầu giảm dần trong 1 tuần. Đau tồn tại có thể kéo dài hàng tháng hoặc liên tục, trong trường hợp cần nghi ngờ gãy xương hoặc bệnh lý cột sống.

Gãy lún nhiều thân đốt sống lưng có thể gây gù lưng, kèm quá ưỡn cột sống cổ (dowager’s hump). Tải trọng bất thường trên cơ cạnh cột sống và dây chằng có thể gây đau nhức thắt lưng mạn tính. Bệnh nhân có thể khó thở do giảm thể tích lồng ngực và/hoặc no sớm do ổ bụng bị chèn ép khi xương sườn ép vào xương cánh chậu.

• Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA)
• X-quang thường quy (thường được thực hiện với một lý do khác)

Mặc dù mật độ chất khoáng xương thấp (và tăng nguy cơ gãy xương) có thể gợi ý trên phim X-quang, cần được xác định bởi đo mật độ chất khoáng trong xương. Thông thường DXA được sử dụng; Chụp CT định lượng có thể tạo ra các phép đo mật độ khoáng xương tương tự nhưng hiện không được phổ biến rộng rãi.

Nếu không đo được tại cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng (ví dụ như ở bệnh nhân thay khớp háng nhân tạo), có thể đo tại đầu dưới xương quay (gọi là đo 1/3 xương quay trên kết quả mật độ xương). Đầu dưới xương quay cũng nên được đo ở bệnh nhân có cường cận giáp vì đây là vị trí phổ biến nhất của mất xương ở cường cận giáp.

Kết quả DXA được báo cáo bằng T-score và Z-score.

T-score tương ứng với số độ lệch chuẩn giữa mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân với khối lượng xương đỉnh của một người khỏe mạnh, thanh niên cùng giới tính và dân tộc/chủng tộc. Tổ chức Y tế thế giới thiết lập các giá trị cắt cho T score xác định thiểu xương và loãng xương. T score < -1,0 and > -2,5 định nghĩa là thiểu xương T score -≤ -2.5 định nghĩa loãng xương.

Z score tương ứng với số độ lệch chuẩn mà mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân khác với mật độ chất khoáng trong xương của người cùng lứa tuổi và cùng giới và nên dùng cho trẻ em, phụ nữ tiền mãn kinh, hoặc nam < 50 tuổi. Nếu Z score ≤ -2.0, mật độ chất khoáng trong xương thấp đối với tuổi của bệnh nhân và cần tìm các nguyên nhân mất xương thứ phát.

Đo mật độ xương bằng chụp DXA được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau:

• Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi
• Phụ nữ từ tuổi mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử gia đình bị loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp và sử dụng thuốc lá và/hoặc các loại thuốc có nguy cơ mất xương cao (ví dụ, glucocorticoid, thuốc ức chế aromatase)
• Bệnh nhân (nam và nữ) ở mọi độ tuổi bị gãy xương do loãng xương
• Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng xương giảm hoặc xẹp đốt sống không triệu chứng phát hiện tình cờ trên hình ảnh
• Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.

Đo DXA trung tâm cũng có thể đánh giá các biến dạng ở phần dưới cột sống lưng và cột sống thắt lưng, một phương pháp được gọi là đánh giá gãy đốt sống (VFA - vertebral fracture assessment). Biến dạng đốt sống trong trường hợp không có chấn thương, ngay cả khi không có dấu hiệu lâm sàng, được chẩn đoán loãng xương và dự báo nguy cơ gãy xương trong tương lai. VFA giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân giảm chiều cao ≥ 3 cm. Nếu kết quả của VFA cho thấy những bất thường nghi ngờ, nên chụp X-quang thường quy để xác định chẩn đoán.

Chỉ định dựa trên nguy cơ gãy xương, liên quan đến kết quả DXA cũng như các yếu tố khác. Thang điểm đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) (xem Fracture Risk Assessment Tool) dự đoán xác suất 10 năm gãy xương lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) do loãng xương ở bệnh nhân không được điều trị. Điểm số này tính đến một số yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tình trạng mất xương và gãy xương, bao gồm mật độ khoáng của xương, nhiều đặc điểm lâm sàng và quốc gia xuất xứ của bệnh nhân (để giải thích cho sự khác biệt về nhóm đối tượng quan sát được). Nếu điểm FRAX vượt quá ngưỡng (ở Mỹ, nguy cơ gãy xương chính ≥ 20% hoặc nguy cơ gãy cổ xương đùi 3%) nhìn chung nên điều trị bằng thuốc. Có những hạn chế đối với việc sử dụng thang điểm FRAX vì nó không tính đến một số yếu tố, bao gồm tiền sử ngã, hoặc tăng nguy cơ bị ngã, mật độ xương của bệnh nhân ở cột sống thắt lưng hoặc tiền sử gia đình bị gãy xương cột sống.

X-quang xương cho thấy hình ảnh tăng thấu quang và mất cấu trúc bè xương, khi khoảng 30% xương đã bị mất. Tuy nhiên, các phim X-quang thường rất quan trọng để ghi lại những đường gãy do mất xương. Giảm chiều cao thân đốt sống và tăng độ lõm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống là đặc trưng nổi bật của gãy lún thân đốt sống. Gãy xương đốt sống lưng có thể gây ra đốt sống hình chêm. Trường hợp gãy lún thân đốt sống ở đốt sống lưng T4 hoặc cao hơn thường do ung thư hơn là loãng xương nguyên phát. Nên xem xét chụp X-quang cột sống thường quy để tìm kiếm các vết nứt do gãy đốt sống không có triệu chứng ở những bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng dữ dội và ấn đau vùng gai đốt sống và ở những bệnh nhân báo cáo bị giảm chiều cao > 3 cm. Ở các xương dài, mặc dù vỏ xương có thể mỏng, màng xương vẫn đều đặn.

Loãng xương do glucocorticoid có thể gây gãy đốt sống nhưng cũng có thể gây ragãy xương ở các vị trí gãy xương thường gặp do loãng xương khác. Cường cận giáp có thể được gợi ý khi có tăng hủy xương dưới màng xương hoặc tổn thương xương dạng nang (hiếm gặp). Nhuyễn xương có thể có tổn thương trên X-quang tương tự như loãng xương.

Đánh giá nguyên nhân thứ phát của mất xương nên được xem xét ở bệnh nhân có Z-score ≤ -2.0. Xét nghiệm thường bao gồm:

• Canxi huyết thanh, magiê và phốt pho
• Nồng độ 25OH vitamin D
• Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả kiểm tra mức thấpphosphatase kiềm (trong trường hợp giảm phospho máu)
• Định lượng canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ (phát hiện tăng canxi niệu)

Các xét nghiệm khác như TSH hoặc thyroxine tự do để phát hiện , định lượng cortisol tự do trong nước tiểu, công thức máu và các xét nghiệm khác để loại trừ ung thư, đặc biệt là (ví dụ: điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, điện di protein nước tiểu), nên được xem xét tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng.

Bệnh nhân giảm cân nên được sàng lọc các bệnh đường tiêu hóa (ví dụ, , , viêm ruột Tổng quan về bệnh viêm ruột Bệnh viêm ruột (IBD), bao gồm Bệnh Crohn và viêm đại tràng thể loét, là một tình trạng tái phát và thuyên giảm, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính tại các vị trí khác nhau trong đường tiêu... đọc thêm ) cũng như ung thư. Sinh thiết xương được dành riêng cho các trường hợp bất thường (ví dụ như những bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy xương do loãng xương và không có nguyên nhân rõ ràng, những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có thể có các rối loạn xương khác, bệnh nhân có mức vitamin D rất thấp trong trường hợp nghi ngờ bị nhuyễn xương).

• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937
• 2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36 (10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9
• Thay đổi yếu tố nguy cơ
• Bổ sung canxi và vitamin D
• Các thuốc chống hủy xương (ví dụ: bisphosphonate, liệu pháp thay thế hormon, điều biến chọn lọc thụ thể estrogen, thuốc ức chế hoạt hóa thụ thể của yếu tố nhân kappa-B [RANKL] [denosumab]
• Các chất đồng hóa (ví dụ, các hormone tuyến cận giáp (PTH) tương tự như teriparatide và abaloparatide)
• Romosozumab, một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin với cả tác dụng chống trượt và đồng hóa

Mục tiêu điều trị loãng xương là bảo vệ khối lượng xương, ngăn ngừa gãy xương, giảm đau, và duy trì chức năng.

Thuốc có thể làm chậm tốc độ mất xương. Bổ sung đủ canxi và vitamin D và hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng để duy trì mật độ chất khoáng trong xương tối ưu. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nhằm mục đích giảm nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương. Các biện pháp bao gồm

• Tập thể dục đeo tạ
• Uống rượu vừa phải
• biện pháp phòng ngừa ngã

Tập thể dục đeo tạ có thể giúp tăng mật độ khoáng của xương. Số lượng bài tập đeo tạ tối ưu không được thiết lập, nhưng nên tập trung bình 30 phút mỗi ngày. Nếu uống rượu, lượng uống không quá 1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và 2 ly mỗi ngày đối với nam giới.

Tất cả nam giới và phụ nữ cần bổ sung ít nhất 1000 mg canxi nguyên tố mỗi ngày. Lượng nạp vào từ 1200 mg/ngày (bao gồm cả khẩu phần ăn) được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh và đàn ông lớn tuổi và trong thời kỳ tăng nhu cầu, như dậy thì, mang thai và cho con bú. Canxi lý tưởng nên được hấp thụ từ các nguồn thực phẩm, sử dụng thực phẩm chức năng nếu chế độ ăn uống không đủ. Canxi bổ sung được sử dụng phổ biến nhất là canxi cacbonat hoặc canxi citrat. Canxi citrat được hấp thu tốt hơn ở những bệnh nhân bị giảm axit clohidric dạ dày, nhưng cả hai đều được hấp thụ tốt khi dùng chung với bữa ăn. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế axit dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2) hoặc những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày Phẫu thuật giảm béo Phẫu thuật giảm béo là sự thay đổi phẫu thuật của dạ dày, ruột, hoặc cả hai để làm mất cân. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 250.000 ca phẫu thuật giảm béo được thức hiện. Việc phát triển các phương... đọc thêm nên dùng canxi citrate để tối đa hóa sự hấp thu. Canxi thường cần được uống liều 500 đến 600 mg/lần x 2 lần/ngày.

Nên bổ sung vitamin D từ 600 đến 800 đơn vị mỗi ngày. Bệnh nhân bị thiếu vitamin D có thể cần liều cao hơn. Vitamin D bổ sung thường được dùng dưới dạng cholecalciferol, dạng vitamin D tự nhiên, mặc dù ergocalciferol, dạng tổng hợp có nguồn gốc từ thực vật, cũng được chấp nhận. Nồng độ 25-OH vitamin D3 nên được bảo đảm ≥ 30 ng/mL.

Bisphosphonate là liệu pháp thuốc bậc một. Bằng cách ức chế sự hủy xương, bisphosphonate bảo vệ khối lượng xương và có thể làm giảm tỷ lệ gãy xương cột sống và xương đùi lên đến 50%. Chu chuyển xương giảm sau 3 tháng điều trị bisphosphonate và giảm nguy cơ gãy xương rõ rệt sớm sau 1 năm sau khi bắt đầu điều trị. Bisphosphonate có thể được uống hoặc truyền tĩnh mạch. Bisphosphonate bao gồm:

• Alendronate (10 mg x 1 lần/ngày hoặc 70 mg đường uống 1 lần/tuần)
• Risedronate (5 mg uống x 1 lần/ngày, 35 mg uống x 1 lần/tuần, hoặc 150 mg uống x 1 lần/tháng)
• Axit zoledronic (5 mg đường tĩnh mạch một lần/năm)
• Ibandronate (150 mg uống x 1 lần/tháng hoặc 3 mg đường tĩnh mạch 3 tháng một lần)

Các bisphosphonate cần được uống trước ăn sáng, uống với một cốc nước đầy (8 oz, 250 mL), và bệnh nhân phải giữ tư thế thẳng trong ít nhất 30 phút (60 phút đối với ibandronate) và không ăn uống bất cứ thứ gì khác trong thời gian này. Những thuốc này an toàn khi dùng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 35 mL/phút. Uống bisphosphonate có thể gây kích ứng thực quản. Các bệnh lý thực quản làm giảm nhu động và các triệu chứng của đường tiêu hóa trên có là chống chỉ định tương đối dùng bisphosphonate đường uống. Bisphosphonate tĩnh mạch được chỉ định nếu một bệnh nhân không thể dung nạp được hoặc không tuân thủ bisphosphonate đường uống.

Việc sử dụng bisphosphonate lâu dài cũng có thể làm tăng nguy cơ gãy xương đùi không điển hình. Gãy ở vị trí dưới cổ xương đùi do chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương có thể được báo trước bởi triệu chứng đau đùi trước vài tuần hoặc vài tháng. Gãy xương có thể là hai bên ngay cả khi các triệu chứng chỉ là một bên.

Để giảm thiểu tỷ lệ gãy xương, nên cân nhắc ngưng bisphosphonate (thời gian nghỉ bisphosphonate) sau khoảng

• 5 đến 10 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương (do đo DXA) và gãy xương hoặc các yếu tố nguy cơ đáng kể khác đang diễn ra đối với mất xương và gãy xương trong tương lai

Ngừng điều trị bisphosphonate không liên tục (thời gian nghỉ thuốc), cũng như thời điểm bắt đầu và thời gian điều trị, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, tiền sử gãy xương, nguy cơ ngã. Thời gian nghỉ thuốc là 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh nhân nghỉ dùng bisphosphonate nên được theo dõi chặt chẽ về gãy xương mới hoặc mất xương nhanh hơn trên mật độ xương đo bằng DXA, đặc biệt là sau khi ngừng điều trị từ 2 năm trở lên

Trong quá trình điều trị bằng thuốc chống hủy xương, chẳng hạn như bisphosphonat, chu chuyển xương bị ức chế, bằng chứng bởi nồng độ trong huyết thanh hoặc nước tiểu thấp (khi đói) của N-telopeptide liên kết chéo thấp (< 40 nmol/L) hoặc C-telopeptide liên kết chéo. Những dấu ấn hủy xương này có thể vẫn còn được duy trì thấp trong thời gian ≥ 2 năm sau khi nghỉ thuốc. Ở những bệnh nhân không được điều trị, sự gia tăng nồng độ các chất đánh dấu chu chuyển xương, đặc biệt với mức độ cao hơn, cho thấy có nguy cơ gãy xương tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ các marker chu chuyển xương có nên được dùng làm tiêu chí để bắt đầu hay kết thúc thời gian nghỉ thuốc.

Calcitonin salmon xịt mũi không nên sử dụng thường xuyên để điều trị loãng xương. Calcitonin có thể có tác dụng giảm đau trong thời gian ngắn sau khi gãy xương cấp tính, như gãy thân đốt sống, do tăng tiết endorphin nội sinh. Thuốc không cho thấy giảm tỷ lệ gãy xương.

Estrogen có thể duy trì mật độ chất khoáng trong xương và ngăn ngừa gãy xương. Dùng thuốc hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 4 đến 6 năm sau mãn kinh, estrogen đường uống cũng có thể làm chậm sự mất xương và có thể làm giảm gãy xương ngay cả khi sử dụng muộn hơn. Tuy nhiên, sử dụng estrogen làm tăng nguy cơ huyết khối và ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung có thể giảm ở phụ nữ có tử cung bình thường bằng cách dùng progestin với estrogen (xem ). Tuy nhiên, dùng phối hợp progestin và estrogen làm tăng nguy cơ ung thư vú, bệnh động mạch vành, đột quỵ, và bệnh đường mật. Do những mối quan tâm trên và có các phương pháp điều trị loãng xương khác, các tác hại của estrogen nhiều hơn lợi ích điều trị loãng xương với hầu hết phụ nữ; khi cần phải điều trị bằng thuốc này, nên điều trị ngắn và cần theo dõi chặt chẽ.

Bệnh nhân dùng denosumab không nên trải qua một kỳ nghỉ thuốc vì việc dừng thuốc này có thể gây ra sự mất mật độ xương nhanh chóng và đặc biệt là làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy xương cột sống. Nếu và khi ngừng sử dụng denosumab, nên cân nhắc chuyển sang dùng bisphosphonate như axit zoledronic đường tĩnh mạch trong ít nhất một năm và lâu hơn nếu có nguy cơ gãy xương.

Các loại thuốc đồng hóa bao gồm teriparatide (PTH tổng hợp [PTH1-34]) và abaloparatide (một chất tương tự PTH của người gắn kết với thụ thể PTH loại 1). Các loại thuốc này được cho dùng hàng ngày bằng cách tiêm dưới da và làm tăng khối lượng xương, kích thích hình thành xương mới và giảm nguy cơ gãy xương. Bệnh nhân dùng một thuốc đồng hóa nên có độ thanh thải creatinin > 35 mL/phút. , kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin, có tác dụng đồng hóa cũng như chống hói.

Ba thuốc đồng hóa này (teriparatide, abaloparatide và romosozumab) thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Không thể dung nạp thuốc chống hủy xương hoặc có chống chỉ định sử dụng
• Không đáp ứng (ví dụ xuất hiện gãy mới hoặc giảm mật độ khoáng xương) với thuốc chống hủy xương, cũng như canxi, vitamin D và tập thể dục
• Có thể bị loãng xương nặng (ví dụ, điểm T < -3,5) hoặc gãy nhiều đốt sống dễ bị tổn thương
• Có loãng xương do glucocorticoid (chỉ teriparatide)

Bất kỳ một trong ba chất đồng hóa này có thể được xem xét để sử dụng trong đợt nghỉ bisphosphonate.

Việc sử dụng các thuốc đồng hóa để điều trị loãng xương đã được giới hạn trong 2 năm dựa trên cảnh báo hộp đen vì lo ngại tăng nguy cơ phát triển trong các thử nghiệm lâm sàng ban đầu kéo dài 2 năm, nhưng việc hạn chế 2 năm điều trị không còn nữa. Do đó, mặc dù 2 năm điều trị bằng thuốc đồng hóa vẫn là một liệu trình điều trị hợp lý, nhưng việc đưa ra liệu trình điều trị 2 năm thứ hai hiện có thể được xem xét. Tuy nhiên, sau khi hoàn tất một đợt điều trị với chất đồng hóa, mật độ khoáng xương đạt được sẽ nhanh chóng mất đi nếu bệnh nhân không nhanh chóng chuyển sang dùng thuốc chống kích ứng như .

Các chất đồng hóa an toàn để bắt đầu bất cứ lúc nào sau khi gãy xương. Không rõ liệu việc sử dụng các chất đồng hoá sau gãy xương có làm gia tăng quá trình lành xương hay không.

Romosozumab là một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin (một loại protein nhỏ do các tế bào xương ức chế sự hình thành xương mới của các nguyên bào xương tạo ra). Nó có cả tác dụng chống hủy xương và đồng hóa và đã được chứng minh là làm tăng mật độ xương ở xương hông và cột sống thắt lưng và giảm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh ( ). Romosozumab được chỉ định cho những bệnh nhân bị loãng xương nặng, đặc biệt ở người cao tuổi, những người dễ bị tổn thương và những người có nguy cơ cao bị ngã. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân bị gãy xương mặc dù đã được điều trị bằng thuốc chống tái hấp thu đầy đủ. Nó được tiêm dưới da hàng tháng trong 1 năm ( ). Điều trị bằng romosozumab trong 1 năm sau đó là alendronate trong 1 năm hiệu quả hơn điều trị bằng alendronate trong 2 năm ( ) và romosozumab trong 1 năm sau đó là denosumab trong 2 năm làm giảm nguy cơ gãy xương và tăng mật độ khoáng của xương ( ). Cũng như denosumab, khi ngừng sử dụng romosozumab, nên dùng liệu pháp chống hủy xương để ngăn ngừa mất xương nhanh chóng. Không nên bắt đầu romosozumab trong vòng 12 tháng sau khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Romosozumab mang một cảnh báo hộp đen do tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch.

Theo dõi việc mất xương liên tục hoặc đáp ứng điều trị định kỳ nên được thực hiện trên một máy DXA, và khi so sánh nên sử dụng mật độ xương (g/cm2) hơn là T score. Ở những bệnh nhân bị thiểu xương, DXA nên được lặp lại định kỳ để xác định xem có sự mất xương tiếp diễn hoặc xuất hiện loãng xương cần điều trị. Tần suất quét DXA theo dõi thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, nhưng một số hướng dẫn hợp lý như sau:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng uống bisphosphonat: Thường thì chụp lại DXA sau 2 đến 3 năm điều trị. Việc chụp DXA có thể được lặp lại thường xuyên hơn nếu được bảo đảm về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân đang dùng glucocorticoid.
• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.
• Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Chupj lại DXA sau khi hoàn thành liệu pháp (2 năm teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm romosozumab) để ghi lại sự cải thiện mật độ chất khoáng trong xương với liệu pháp đồng hóa và thiết lập đường cơ sở mới.

Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật tạo hình đốt sống hoặc bơm xi măng sinh học dùng bóng có thể được sử dụng để giảm đau dữ dội do gãy xương dễ gãy mới; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả là không thể kết luận. Trong bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, methyl methacrylate được tiêm vào đốt sống. Trong tạo hình bằng bóng, thân đốt sống đầu tiên được mở rộng bằng bóng sau đó tiêm methyl methacrylate. Các thủ thuật này có thể làm giảm biến dạng trong các thân đốt sống được tiêm, nhưng không làm giảm và thậm chí có thể làm tăng nguy cơ gãy xương ở các đốt sống lân cận. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm gãy xương sườn, rò rỉ xi măng, thuyên tắc phổi hoặc nhồi máu cơ tim. Cần có những nghiên cứu thêm cho chỉ định những thủ thuật này.

• 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494
• 2. Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. [J Bone Miner Res, 2019 Epub ahead of print] doi: 10.1002/jbmr.3877
• 3. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Điều trị bằng Romosozumab ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948
• 4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab hoặc alendronate để phòng ngừa gãy xương ở phụ nữ bị loãng xương. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322
• 5. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

Mục tiêu phòng ngừa loãng xương là mục tiêu kép: bảo vệ khối lượng xương và ngăn ngừa gãy xương. Các biện pháp phòng ngừa được chỉ định cho các đối tượng:

• Phụ nữ sau mãn kinh
• Nam giới lớn tuổi
• Bệnh nhân có thiểu xương
• Bệnh nhân đã bị loãng xương (để ngăn ngừa tình trạng xấu đi)
• Bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao và/hoặc dài hạn hoặc thuốc ức chế aromatase
• Bệnh nhân loãng xương
• Bệnh nhân có nguyên nhân thứ phát gây mất xương

Các biện pháp phòng cho tất cả những bệnh nhân này bao gồm bổ sung canxi và vitamin D thích hợp, tập thể dục chịu trọng lượng và các biện pháp khác để giảm nguy cơ (ví dụ như tránh hút thuốc và hạn chế rượu). Ngoài ra, điều trị bằng thuốc được chỉ định cho những bệnh nhân đã bị loãng xương hoặc thiểu xương nếu có nguy cơ gãy xương cao, như có chỉ số FRAX cao và bệnh nhân dùng glucocorticoid hoặc thuốc ức chế aromatase. Dùng thuốc thường tương tự như thuốc được dùng để điều trị loãng xương. Giáo dục bệnh nhân và cộng đồng về tầm quan trọng của sức khỏe hệ xương vẫn là vấn đề vô cùng quan trọng.

• Xương bị mất với tốc độ khoảng 0,3 đến 0,5% mỗi năm sau 40 tuổi, ở phụ nữ tăng tốc sau thời kỳ mãn kinh lên khoảng 3 đến 5% mỗi năm trong khoảng 5 đến 7 năm.
• Hơn 95% bệnh loãng xương ở phụ nữ và khoảng 80% ở nam giới là nguyên phát.
• Nghi ngờ loãng xương ở những bệnh nhân bị gãy xương với lực rất nhỏ (gãy xương do loãng xương) ở cột sống, xương cánh tay, đầu dưới xương quay, hoặc xương hông.
• Sử dụng DXA để đo mật độ chất khoáng trong xương ở phụ nữ ≥ 65 tuổi; phụ nữ từ tuổi mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ (ví dụ như tiền sử gia đình loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp và sử dụng thuốc lá và/hoặc thuốc có nguy cơ cao gây mất xương (bao gồm glucocorticoid); nam giới và phụ nữ ở bất kỳ độ tuổi nào bị gãy xương do loãng xương; bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng trong xương giảm hoặc gãy xương không triệu chứng; và bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.
• Cân nhắc kiểm tra bệnh nhân về nguyên nhân gây mất xương thứ phát nếu Z-score ≤ -2.0, gãy xương không rõ nguyên nhân xảy ra khi đang điều trị loãng xương hoặc nghi ngờ nguyên nhân mất xương thứ phát trên lâm sàng.
• Để điều trị và phòng ngừa, bảo đảm đưa vào đủ canxi và vitamin D, sử dụng thực phẩm chức năng khi cần thiết và khắc phục các yếu tố nguy cơ để bảo vệ khối lượng xương (ví dụ như tập thể dục và giảm thiểu sử dụng rượu và thuốc lá và làm giảm nguy cơ té ngã).
• Điều trị bao gồm thuốc ức chế hủy xương (ví dụ, bisphosphonat, điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen ức chế RANKL, thuốc được sử dụng để điều trị thay thế hormone hoặc một chất đồng hóa như teriparatide, abaloparatide, hoặc angosozumab.
• Theo dõi đáp ứng với điều trị bằng DXA trong khoảng thời gian thích hợp tùy thuộc vào chế độ thuốc cụ thể được sử dụng.

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.

Xương trẻ em và người lớn khác nhau như thế nào?

Trẻ em có nhiều xương hơn so với người lớn: Cơ thể người trưởng thành có 206 xương, nhưng ở trẻ sơ sinh con số này khoảng 300. Cùng nhìn vào một chiếc xương cánh tay của em bé dưới đây: Bạn có nhìn thấy 2 khúc xương được đánh dấu màu vàng không? Chúng là hai phần của cùng một chiếc xương.

Người lớn và trẻ em ai nhiều xương hơn?

Trẻ nhỏ sinh ra với khoảng 300 chiếc xương, nhiều hơn ở người trưởng thành gần 100 xương và các xương luôn phát triển, thay đổi hình dạng mỗi ngày. Dù trông tương đối cứng nhưng xương được hình thành từ mô sống và canxi.

Tại sao trẻ em bị gãy xương thì mau lành hơn so với người lớn?

Trẻ em bị gãy xương thì thời gian liền xương thường nhanh hơn người lớn đồng thời khả năng phục hồi cũng diễn ra nhanh hơn vì xương của trẻ đang trong giai đoạn phát triển và xương có khả năng tái tạo tốt. Trung bình khoảng 2 đến 3 tháng, xương bị gãy của trẻ có thể liền trở lại.

Tại sao xương của người già giòn và dễ gãy hơn xương của trẻ em?

Quá trình lão hóa và loãng xương ở người già Hầu hết tất cả mọi người đều đối diện với tình trạng mất khối lượng hoặc mật độ xương khi già đi, đặc biệt là phụ nữ sau khi mãn kinh. Hiện tượng này có tên gọi là loãng xương ở người già. Xương mất canxi và các khoáng chất khác nên xương dễ gãy hơn so với trước đó.