CHỌC DỊCH TỦY SỐNG
CHỌC DỊCH TỦY SỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dịch não tủy là một thủ thuật được thực hiện với mục đích chẩn đoán và điều trị. Việc chọc dò tủy sống thắt lưng chỉ nên được thực hiện sau khi khám lâm sàng người bệnh và xét đến những lợi ích, nguy cơ của thủ thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Chẩn đoán các bệnh thần kinh
- Bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não tủy…
- Bệnh lý ác tính màng não: ung thư màng não, di căn màng não.
- Bệnh lý viêm hệ thống: viêm đa rễ dây thần kinh, xơ cứng rải rác
- Tai biến mạch não: nghi ngờ xuất huyết dưới nhện có chụp cắt lớp vi tính bình thường.
- Một số bệnh rối loạn chuyển hóa.
2. Điều trị
- Đưa thuốc vào khoang dưới nhện như kháng sinh, kháng nấm, thuốc chống ung thư.
- Gây tê tủy sống.
3. Theo dõi điều trị
Theo dõi kết quả điều trị trong viêm màng não.
4. Tiến hành các thủ thuật
- Đo áp lực nội sọ.
- Chụp tủy cản quang.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng da hoặc mô mềm vùng chọc dò.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Nguy cơ chảy máu: các trường hợp rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.., cần xem xét cụ thể trên từng người bệnh.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ 01, điều dưỡng 02
2. Phương tiện
- Bông, cồn iod, cồn trắng, gạc vô khuẩn, băng dính, khăn có lỗ vô khuẩn, găng tay vô khuẩn…
- Thuốc gây tê tại chỗ dạng bôi hoặc dạng xịt.
- Kim chọc dò các cỡ có thông nòng [trong một số trường hợp ở trẻ nhỏ có thể dùng kim không có thông nòng, có thể sử dụng kim tiêm hoặc kim pha thuốc nhỏ mặt vát kim hướng lên trần nhà].
- Áp kế để đo áp lực dịch não tủy.
- Ống nghiệm để chứa dịch não tủy [2-5 ống tùy theo yêu cầu xét nghiệm].
3. Người bệnh và gia đình
- Phải giải thích kỹ, động viên để người bệnh yên tâm, đối với trẻ nhỏ phải giải thích với cha mẹ người bệnh.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với thuốc gây tê.
- Chuyển người bệnh sang phòng thủ thuật, nếu làm tại giường phải có bình phong.
4. Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Chỉ định chọc dò tủy sống, các yêu cầu xét nghiệm
2. Kiểm tra người bệnh
Tình trạng toàn thân, các chỉ số sinh tồn ổn định, không có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
3. Thực hiện kỹ thuật
- Nơi thực hiện: phòng thủ thuật
- Bác sỹ phải đảm bảo vô khuẩn: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô khuẩn.
- Người phụ 1: đặt người bệnh nằm nghiêng, lưng sát m p giường quay ra phía bác sỹ, bộc lộ vùng chọc dò. Giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách 1 tay đặt ở gáy người bệnh, 1 tay đặt ở khoeo chân, luôn có xu thế kéo vào để lưng người bệnh cong tối đa và phải đảm bảo vai và hông vuông góc với mặt giường, lưng song song với thành giường.
- Người phụ 2: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, sát trùng vùng da định chọc dò bằng cồn iod hoặc betadin sau đó bằng cồn trắng đảm bảo lau hết cồn iod, xịt thuốc tê tại chỗ.
- Bác sỹ trải khăn có lỗ vô khuẩn xung quanh vùng chọc dò, xác định vị trí chọc dò: người lớn thường chọc ở khe liên đốt L3-L4, L4-L5, L5-S1 [do tủy sống tận cùng ở L2, đối với trẻ em tủy sống có thể kéo dài đến L3-L4 nên vị trí chọc thường thấp hơn.
- Kim chọc dịch não tủy [trong một số trường hợp trẻ nhỏ có thể dùng kim không nòng được đưa vào đường giữa và vuông góc với mặt phẳng lưng, nên đưa vuông góc với trục cơ thể để giảm thiểu rách màng cứng và đau đầu sau chọc dịch não tủy.
- Khi đưa kim vào sâu khoảng 3 - 4cm hoặc thấy hẫng tay rút nòng thông ra xem dịch não tủy có chảy qua kim không, nếu không có dịch não tủy đưa kim vào thêm 2 - 3mm sau đó rút nòng thông ra kiểm tra lại. Khi kim đi chệch hướng rút kim ra tới tổ chức dưới da, đưa kim lên phía đầu tạo góc 150o hoặc ít hơn và đi đúng đường giữa sau đó đưa kim vào lại.
- Khi đặt kim vào khoang dịch não tủy có thể đo áp lực dịch não tủy và lấy dịch vào các ống xét nghiệm. Sau đó lắp lại nòng thông trước khi rút bỏ kim.
- Sau khi lấy được bệnh phẩm ghi hồ sơ: ngày giờ làm thủ thuật, áp lực dịch não tủy, tính chất, màu sắc, chỉ định các xét nghiệm, tình trạng người bệnh.
VI. THEO DÕI
- Người bệnh nằm tại chỗ với đầu thấp tối thiểu 30 phút
- Người bệnh nằm tại chỗ với đầu bằng tối thiểu 30 phút
- Các chỉ số sinh tồn
- Tình trạng tri giác
- Tại vị trí chọc dò tủy sống
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Đau đầu sau khi chọc dịch
Là biến chứng thường gặp nhất do áp lực nội sọ giảm hoặc thoát dịch não tủy qua lỗ chọc ở màng cứng, có thể liên quan đến cỡ kim chọc dò và số lượng dịch não tủy lấy ra nhiều hoặc người bệnh ngồi dậy sớm. Hạn chế bằng cách cho người bệnh nằm tại giường không gối đầu cao khoảng 3- 4 giờ, đảm bảo đủ lượng dịch cho người bệnh, dùng thuốc giảm đau.
2. Tụt não
Là biến chứng nguy hiểm nhất có thể gây tử vong do tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm hoặc tụt kẹt hồi hải mã thùy thái dương qua lều tiểu não. Biến chứng này có thể xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng 12h sau khi chọc dịch não tủy.
3. Nhiễm khuẩn
Thường do không đảm bảo vô khuẩn trong khi làm thủ thuật, có thể gây viêm màng não mủ, áp xe dưới màng cứng hay viêm nhiễm khoang đĩa đệm.
4. Tụ máu dưới màng cứng
Đây là biến chứng hiếm, có thể gặp ở những người bệnh lớn tuổi có teo não.
5. Chảy máu
Có thể gặp các biến chứng chảy máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, chảy máu dưới nhện nhất là trong những trường hợp có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống động.
Nhiều người nghe thấy cái tên kỹ thuật chọc dịch não tủy [CDNT] đã thấy sợ, liên quan tới “não, tủy” cơ mà. Thế nhưng đây thật sự là một kỹ thuật an toàn và tối cần thiết trong chẩn đoán và điều trị nhiều loại bệnh, đặc biệt trong mùa dịch viêm não hiện nay. Cuộc trao đổi với TS.BS. Nguyễn Văn Tuận thuộc Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai sẽ giúp bạn đọc có cái nhìn đúng đắn hơn về một kỹ thuật khá phổ biến nhưng lại bị nhiều người lo ngại, né tránh này.
PV: Thưa ông, dịch viêm não đang trong mùa cao điểm, vào bệnh viện thấy nhiều ca, nhất là trẻ em sốt nhập viện được chỉ định chọc dịch não tủy. Nhiều người lo ngại, không rõ có phải là lạm dụng kỹ thuật này không? Cụm từ “chọc dịch não tủy” nghe đã thấy “nguy hiểm”, có phải không ạ?
TS.BS. Nguyễn Văn Tuận: Đúng là nhiều người nghe nói đến “chọc dịch não tủy” là sợ. Bản thân tôi cũng đã gặp không ít trường hợp băn khoăn hỏi: “Bác sĩ ơi, không làm có được không?”. Thực tế là trước khi tiến hành chọc dịch não tủy, bác sĩ phải giải thích thật rõ ràng về quy trình để bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng, và đây là thủ thuật CDNT không phải chọc tủy. Hơn nữa, chỉ định chọc dịch não tủy chỉ được đưa ra sau khi đã khám lâm sàng và cân nhắc đầy đủ lợi ích và biến chứng. Vì thế, chắc chắn bác sĩ chỉ đưa ra chỉ định này trong những trường hợp cần thiết. Đó là các trường hợp:
1. Lấy dịch não tủy làm xét nghiệm bổ trợ cho chẩn đoán các bệnh thần kinh như: Bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương gồm viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não tủy...; Bệnh lý ác tính màng não: ung thư màng não; Bệnh thần kinh ngoại biên gồm viêm đa rễ dây thần kinh, xơ cứng rải rác, hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính. Các bệnh lý thần kinh chưa xác định được nguyên nhân như co giật, động kinh, lú lẫn hoặc rối loạn ý thức... bệnh đa dây thần kinh, bệnh đa rễ và dây thần kinh cấp và mạn tính; Tai biến mạch máu não [trường hợp nghi ngờ chảy máu dưới nhện có chụp cắt lớp vi tính bình thường, phải tiến hành CDNT để xác định chẩn đoán].
2. CDNT để điều trị: như để tiêm thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc chống ung thư, gây tê tủy sống hoặc lấy dịch não tủy trong hội chứng não úng thủy áp lực bình thường...
3. Lấy dịch não tủy để theo dõi kết quả điều trị như trong viêm màng não.
4. Chọc dò thắt lưng để tiến hành các thủ thuật; chọc tủy cản quang hoặc chụp bơm hơi não thất.
PV: Như vậy, kỹ thuật này có thể nói là khá phổ biến, được chỉ định trong nhiều bệnh. BS khi chỉ định CDNT phải cân nhắc lợi ích và biến chứng. Vậy nó có nguy cơ biến chứng nào không? Có ảnh hưởng gì tới tủy, não không?
TS.BS. Nguyễn Văn Tuận: Mọi lo lắng của người bệnh hay người nhà bệnh nhân có lẽ xuất phát từ cái tên của kỹ thuật này. Nhưng cần nói rõ để mọi người hiểu rằng: Dịch não tủy là một “sản phẩm” từ các não thất. Chức năng của dịch này được ví nôm na như một cái đệm nước cho toàn bộ hệ thống thần kinh trung ương trong một hộp sọ, ống sống cứng, bao quanh làm cho não, tủy không bị đụng giập, xoắn vặn khi đầu cử động cũng như khi bị va đập. Bên cạnh đó, dòng di chuyển một chiều của dịch não tủy cũng có tác dụng chuyên chở một số chất cần thiết khác cho não và cơ thể. Một so sánh gần gũi khác là dịch não tủy có chức năng tương tự như nước ối với thai vậy. Trung bình mỗi ngày, dịch não tủy tiết ra và hấp thu lại khoảng 500ml và thay đổi khoảng 3-4 lần. Còn kỹ thuật CDNT chỉ lấy một lượng rất nhỏ trong khoang dịch não tủy để xét nghiệm [khoảng 5-6ml], không ảnh hưởng gì tới cơ thể. Vị trí chọc dịch não tủy cũng khá an toàn: ở trẻ sơ sinh là thóp, ở người lớn, trẻ lớn là vùng thắt lưng, khe liên đốt L3-L4, L4-L5, L5-S1. Vì tủy sống kết thúc [nón tủy] ở khe L1-L2 nên có thể nói CDNT ở các vị trí trên không hề chạm tới tủy sống, lại càng không ảnh hưởng gì tới não bộ cả. Vậy, mọi người không nên vì chữ “chọc dịch não tủy” mà suy đoán và lo sợ.
Lời khuyên của thầy thuốcTheo TS.BS. Nguyễn Văn Tuận, nếu chậm trễ thực hiện CDNT sẽ khiến nguy cơ tử vong cao nhất là dịch viêm màng não do não mô cầu, ngoài ra có thể biến chứng nhiễm khuẩn huyết, viêm nặng nề hơn, áp-xe, tổn thương não nhiều hơn, hôn mê… Vì thế, khi đã khám lâm sàng, nghĩ tới viêm não, viêm màng não, loại trừ chống chỉ định, có yêu cầu làm CDNT, lời khuyên là cần làm sớm, càng sớm càng tốt. Đây là một xét nghiệm không hề đắt tiền, chỉ vài tiếng đồng hồ sau là có kết quả, từ đó, bác sĩ sẽ có phương án điều trị và bệnh sẽ được ngăn chặn.
Còn biến chứng của kỹ thuật này sẽ không thể xảy ra khi bác sĩ khám lâm sàng cẩn thận, loại trừ các trường hợp chống chỉ định. Đó là các trường hợp: nhiễm khuẩn da hay mô mềm vùng chọc dò [tránh gây nhiễm khuẩn lan vào khoang dưới nhện]; tăng áp lực nội sọ; Nguy cơ chảy máu: các bệnh lý của máu, đang dùng thuốc chống đông. Đôi khi người bệnh có thể bị đau đầu sau CDNT, nhưng tình trạng này sẽ hết sau vài giờ hoặc ít ngày.
PV: Ông đã chứng kiến nhiều người ngần ngại không muốn thực hiện CDNT. Việc chậm trễ này có ảnh hưởng nguy hại nào không? Trong trường hợp đó, ông có lời khuyên nào đối với họ?
TS.BS. Nguyễn Văn Tuận: Trước hết, CDNT là một xét nghiệm bổ trợ rất quan trọng trong chẩn đoán, nhất là các bệnh viêm não, viêm màng não. Thậm chí có thể nói là xét nghiệm không thể thay thế được trong chẩn đoán và điều trị viêm màng não vì thế không thể chậm trễ. Việc cần làm là giải thích, chuẩn bị tốt tâm lý cho người bệnh yên tâm, không lo sợ, hợp tác tốt trong khi chọc dịch. Trong các bệnh khác, ví dụ như tai biến mạch máu não, có khi bệnh nhân vào cấp cứu chỉ chụp cắt lớp vi tính bình thường không phát hiện ra, chỉ khi CDNT mới thấy máu, xác định chảy máu dưới nhện. Nếu không CDNT mà cứ để vậy, bệnh nhân có nguy cơ vỡ mạch lại, gây tử vong. Kỹ thuật này có thể làm ở tuyến tỉnh, Trung ương, nơi có thể xét nghiệm dịch não tủy và do các bác sĩ thực hiện. Trong quá trình điều trị, kỹ thuật này có thể thực hiện nhiều lần mà không ảnh hưởng gì tới sức khỏe của bệnh nhân.
PV: Trân trọng cảm ơn ông!