Hạ natri máu trong suy tim
Bài viết Hạ Natri máu: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị được dịch từ: Chapter 3. Hyponatremia, Textbook: Acid-Base, Fluids and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A.Preston bởi bởi nhóm bác sĩ: Nguyễn Thế Bảo, Nguyễn Thế Thời, Đặng Gia Uyên được đào tạo tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và bác sĩ Liêu Minh Huy được đào tạo tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Để tải file pdf bài viết này mời các bạn click vào link ở đây. Show
Nồng độ natri máu thấp (<135mEq/L) không cho ta biết mức dịch ngoại bào tăng, giảm hay bình thường? Nhưng nó lại cho ta biết rằng: có sự tích tụ nước quá mức so với natri, tức là có sự rối loạn về cân bằng nước. Hầu hết các trường hợp hạ ntri máu là do suy giảm chức năng đào thải nước của thận cùng với lượng nước nhập quá nhiều. Khi natri máu hạ nhanh, có thể làm xuất hiện các triệu chứng của phù não như lơ mơ, hôn mê hay động kinh. Nếu cùng một mức natri nhưng hạ chậm trong vài ngày, có thể không làm xuất hiện các triệu chứng trên. Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng hạ natri máu có triệu chứng, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng cần phải can thiệp ngay lập tức. Ngược lại, bệnh nhân hạ natri mức độ nhẹ hay không triệu chứng thì có thể điều trị dần dần. NGUYÊN NHÂN GÂY HẠ NATRI MÁUHãy nhớ kiểm tra nồng độ thẩm thấu máu khi đánh giá bệnh nhân hạ natri máu. Trong đại đa số trường hợp, độ thẩm thấu máu sẽ giảm (xem Bảng 3-1), nhưng có hai nguyên nhân đặc biệt gây hạ natri máu với độ thẩm thấu máu tăng:
Hạ natri giảHạ natri giả là trường hợp ít gặp – khi mà nồng độ natri máu giảm nhưng độ thẩm thấu hay trương lực huyết tương vẫn bình thường. Nồng độ natri thấp trong trường hợp này là do phép đo bị ảnh hưởng bởi các thành phần khác trong huyết tương (triglyceride hay protein) – nên còn gọi là hạ natri giả hay “nhân tạo”. Thường thấy trong 03 trường hợp:
Độ thẩm thấu máu đo được trong trường hợp này không bị ảnh hưởng nhưng độ thẩm thấu ước tính giảm do giá trị natri máu giảm. Như vậy giá trị khoảng trống thẩm thấu (osmolal gap) sẽ giảm. Bệnh nhân không có những dấu hiệu của hạ natri máu thực sự bởi vì trương lực máu không bị ảnh hưởng. Như vậy điều trị theo chẩn đoán hạ natri máu là không cần thiết. Hạ natri máu giả sẽ không xảy ra khi dùng phép đo bằng điện cực với mẫu huyết tương không pha loãng. Kĩ thuật này hiện nay đã được dùng phổ biến, nên hạ natri máu giả trở nên rất hiếm thấy. Hạ natri máu với trương lực máu tăngHạ natri máu với trương máu tăng cũng là một nhóm trường hợp đặc biệt, thường gặp trong tăng đường huyết nặng do đái tháo đường không được kiểm soát. Hạ natri máu với trương lực máu tăng xảy ra phổ biến hơn rất nhiều so với hạ natri giả. Nồng độ natri trong máu thấp là do sự di chuyển của nước từ nội bào ra ngoại bào. Đặc điểm của dạng này là cả trương lực huyết tương và độ thẩm thấu máu đo được đều tăng. Đường là một chất có hoạt tính thẩm thấu. Vì vậy, sự tăng cao của nồng độ đường làm cho nước di chuyển từ khoang nội bào ra ngoại bào. Từ đó làm cho nồng độ natri máu giảm trong khi trương lực của khoang dịch ngoại bào tăng. Bình quân, [Na+ ] máu sẽ giảm 1.6 mEq/L mỗi 100 mg/dL glucose tăng trên 100 mg/dL và 2.4 mEq/L mỗi 100 mg/dL tăng trên 400 mg/dL. Để chẩn đoán hạ natri máu với trương lực máu tăng, đường huyết phải tăng rất nhiều. Sử dụng các loại dịch chứa mannitol ưu trương cũng có thể gây hạ natri máu với trương lực máu tăng. Tần suất xuất hiện của dạng hạ natri này thấp hơn rất nhiều so với do tăng đường huyết, mặc dù cơ chế của hai dạng này là tương tự: mannitol làm cho nước di chuyển từ nội bào ra ngoại bào, làm giảm nồng độ natri. Độ thẩm thấu máu đo được và trương lực máu tăng lên, trong khi độ thẩm thấu ước lượng lại giảm. Hạ natri máu với trương lực máu giảm (hạ natri máu “thực sự”)Hạ natri với trương lực máu giảm là dạng phổ biến nhất. Nguyên nhân của bệnh cảnh này thuờng là sự phối hợp giữa suy giảm chức năng thải nước của thận và lượng nước nhập quá mức. Đo nồng độ thẩm thấu máu sẽ giúp chẩn đoán. Như đã đề cập, để hình thành bệnh cảnh này cần hai điều kiện:
Trong điều kiện sinh lý, thận sẽ đào thải lượng nước tích tụ trong cơ thể bằng cách tăng thể tích nước tiểu có nồng độ thẩm thấu thấp. Vì vậy, mấu chốt trong chẩn đoán hạ natri máu có trương lực máu giảm là chỉ ra nguyên nhân làm cho thận không thể thải lượng nước dư thừa. Cùng lúc đó là đánh giá tất cả các nguồn cung cấp nước vào cơ thể bệnh nhân. Thận không thể thải nước một cách thích hợp có thể là do:
Chỉ tìm nguyên nhân làm giảm khả năng đào thải nước là chưa đầy đủ, cần phải đánh giá tất cả những nguồn cấp cung cấp lượng nước nhập vào cơ thể bệnh nhân, bao gồm những loại dịch truyền TM và lượng nước nhập qua đường tiêu hóa. Hạ natri máu có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có giảm khả năng đào thải nước, một khi đã cung cấp đủ lượng nước tự do. Do đó, khi mắc một trong những tình trạng liệt kê ở trên, bệnh nhân sẽ đứng trước nguy cơ hạ natri máu, đặc biệt là khi có dùng những loại dịch nhược trương hay tăng lượng nước nhập. Đối với những bệnh nhân như thế, 2-3(lít) dịch nhược trương đã có thể khiến natri máu hạ rõ. Giảm độ lọc cầu thận (tổn thương thận cấp hay bệnh thận mạn)Để thải lượng nước dư thừa bằng cách sản xuất và đào thải nước tiểu có độ thẩm thấu thấp, thận phải có mức lọc cầu thận phù hợp. Nếu nước không được lọc qua cầu thận, thì cũng không thể bị đào thải. Nhìn chung, để có thể ảnh hưởng đến khả năng duy trì cân bằng nước của thận, GFR phải giảm dưới 20% so với mức cơ bản, giá trị này có thể cao hơn ở những bệnh nhân có tăng lượng nước nhập đi kèm. Một lưu ý quan trọng nữa rằng hạ natri máu có thể là kết quả của nhiều cơ chế khác nhau trên cùng bệnh nhân. Khi có nhiều yếu tố tác động, hạ natri máu thậm chí sẽ xuất hiện ở một mức lọc cao hơn 20% so với mức cơ bản. Do vậy, cần phải cân nhắc tất cả mọi nguyên nhân có thể gây hạ natri máu, ngay cả khi đã xác định được nguyên nhân rõ ràng nhất. Giảm độ lọc cầu thận (tổn thương thận cấp hay bệnh thận mạn)Giảm mức ECFV.Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây giảm mức ECFV, nôn ói làm mất dịch dạ dày cùng với sau đó là uống bù nhiều nước, là nguyên nhân hay gặp nhất gây hạ natri máu (nước được hấp thu nhanh, ngay cả khi có nôn ói). Giảm mức ECFV nghiêm trọng sẽ kích thích ADH bài tiết từ thùy sau tuyến yên, từ đó góp phần làm hạ natri máu. Ống lượn gần tái hấp thu natri và nước với tỉ lệ phù hợp nên nhìn chung nồng độ natri niệu thấp (<10mEq/L) khi mức ECFV giảm. Còn khi có nôn và kiềm chuyển hóa đi kèm, thì nồng độ natri niệu lại thường cao >20mEq/L do natri bị đào thải cùng với bicarbonate trong nước tiểu. Tuy nhiên, nồng độ chloride trong nước tiểu thì giảm. Tổng lượng nước tiểu thấp (<500ml/24h) và độ thẩm thấu nước tiểu tăng nhờ vào hoạt động của ADH. Độ thẩm thấu nước tiểu cao ở những bệnh nhân bị giảm thể tích cho thấy hoạt động nội tiết của ADH – đóng vai trò như một yếu tố bảo vệ cơ thể tránh khỏi suy tuần hoàn. Nếu bù lại đủ lượng dịch mất bằng dung dịch saline 0.9%, lúc này ADH sẽ được giảm tiết và độ thẩm thấu nước tiểu nhanh chóng giảm trở lại bình thường. Độ thẩm thấu nước tiểu giảm phản ánh việc thải lượng nước tự do tích tụ trong cơ thể, khi đó nồng độ natri máu sẽ trở về bình thường. Trong trường hợp nồng độ Natri máu tăng quá nhanh có thể gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng, đặc biệt là hội chứng hủy myeline thẩm thấu. Chính vì thế, phải cẩn trọng khi đề ra chiến lược bù dịch cho bệnh nhân hạ natri máu, đồng thời thường xuyên kiểm tra nồng độ natri máu đặc biệt là ở những bệnh nhân có giảm thể tích và độ thẩm thấu nước tiểu tăng. Các bệnh cảnh gây phùHạ natri máu có thể thấy ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, xơ gan hay hội chứng thận hư. Cũng như mọi nguyên nhân khác, hạ natri với độ thẩm thấu máu giảm do các bệnh cảnh gây phù cũng gồm 2 yếu tố là: giảm khả năng đào thải nước của thận và nguồn nước nhập không thích hợp. Phù là kết quả của việc giảm khả năng đào thải natri. Do vậy, hạ natri máu ở những bệnh nhân có phù là do sự giảm đồng thời của khả năng thải natri (gây quá tải ECFV và phù) cùng với đào thải nước (gây hạ natri máu). Nồng độ natri niệu thường thấp (<10mEq/L) bởi vì thận không thể đào thải natri hợp lý. Sử dụng lợi tiểu thiazideỞ ống lượn xa, kênh đồng vận chuyển Na+/Cl- cotransporter tái hấp thu natri và chloride trong dịch lọc, làm cho dịch lọc loãng đi. Tác dụng dược lý của nhóm thiazide là ức chế hoạt động của kênh này, làm cho khả năng làm loãng nước tiểu của thận bị ảnh hưởng. Khi sử dụng thiazide, bệnh nhân có nguy cơ hạ natri máu, đặc biệt là khi tăng lượng nước nhập. Lợi tiểu thiazide có thể gây hạ natri máu nghiêm trọng, làm xuất hiện các triệu chứng của phù não ở những bệnh nhân lớn tuổi (đặc biệt là phụ nữ), tăng lượng nước nhập hay khi phối hợp với những nguyên nhân khác. Vì thế, các bệnh nhân có tiền sử hạ natri máu được xác định là do nhóm thuốc thiazides thì không nên dùng lại loại thuốc này. Lợi tiểu thiazides cũng không nên dùng ở những bệnh nhân hạ natri máu vì nguy cơ ảnh hưởng thêm khả năng thải nước của thận khiến cho tình trạng này càng trầm trọng thêm. Tóm lại, nên tránh dùng nhóm thuốc này ở những bệnh nhân có tình trạng giảm khả năng đào thải nước hay có nguy cơ hạ natri máu cao. SIADHHãy thử tưởng tượng nếu như ADH vẫn tiếp tục được bài tiết dù độ thẩm thấu nước tiểu đã giảm và nguồn nước nhập vẫn được duy trì. Nước vẫn sẽ tiếp tục tích tụ khiến cho nồng độ natri máu giảm xuống. Đây chính là cơ chính gây hạ natri trong hội chứng bài tiết ADH không thích hợp (SIADH). Một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng này (Bảng 3-2):
Mọi tổn thương ở hệ thần kinh trung ương (u, nhiễm trùng hay chấn thương) và một vài bệnh lý ở phổi (đặc biệt ung thư phổi dạng tế bào nhỏ và lao phổi) có thể gây SIADH. ADH cũng có thể tăng sau khi trải qua một cuộc phẫu thuật lớn. Một số loại dược phẩm cũng có thể gây SIADH bằng cách tăng bài tiết ADH từ tuyến yên hay khuếch đại tác dụng của ADH trên thận. Khi các nguyên nhân này được điều chỉnh, bệnh nhân có thể sẽ trải qua giai đọan đa niệu rõ rệt khiến cho nồng độ natri máu có thể tăng lên nhanh chóng, vì vậy đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên.
Suy giáp và suy tuyến thượng thậnTrong trường hợp hạ natri máu không tìm được nguyên nhân, hãy cân nhắc đánh giá hai bệnh cảnh này. Cơ chế gây hạ natri trong hai bệnh cảnh nêu trên khá phức tạp. Suy giáp làm giảm độ lọc cầu thận, giảm thể tích dòng máu hiệu quả và làm tăng bài tiết ADH (thông qua áp cảm thụ quan – độc lập với độ thẩm thấu máu). Những yếu tố này làm giảm khả năng đào thải nước của thận. Hạ natri máu do suy giáp rất hiếm gặp, chỉ gặp khi chức năng giáp đã giảm đáng kể. Vì thế khi thấy natri máu hạ trên bệnh nhân có tăng TSH, không nên khẳng định rằng suy giáp là nguyên nhân duy nhất. Cũng như các trường hợp khác, nên đánh giá tất cả các nguyên nhân gây hạ natri máu trên bệnh nhân. ADH có thể được bài tiết một cách không kiểm soát, làm giảm khả năng đào thải nước trong trường hợp cơ thể không có đủ glucocorticoid – thường gặp trong suy thượng thận thứ phát (do không có ACTH). Suy thượng thận nguyên phát có thể làm ảnh hưởng đến sự bài tiết aldosterone, gây giảm thể tích, điều này kích thích ADH giải phóng theo cơ chế độc lập với độ thẩm thấu máu. Giảm lượng natri nhập: chế độ ăn “tea and toast”Khả năng đào thải nước của thận cũng phụ thuộc vào một số chất tan cần thiết. Ở những bệnh nhân lớn tuổi – chức năng thải nước của thận giảm, hạ natri máu có thể xuất hiện nếu chế độ ăn không cung cấp những thành phần giúp duy trì độ thẩm thấu nước tiểu (giảm cung cấp đạm hay muối ăn). Để chẩn đoán những trường hợp này, cần khai thác thông tin về chế độ ăn uống và tiến hành đo tổng lượng chất tan trong nước tiểu 24h. Trong trưởng hợp này, tổng lượng chất tan 24h sẽ giảm so với ngưỡng bình thường là 600-900 mOsm/24h. Nồng độ natri máu sẽ trở về bình thường nếu cung cấp đủ các thành phần trên bằng cách tăng cung cấp đạm và muối trong khẩu phần ăn, đồng thời giảm lượng nước nhập. Ở những bệnh nhân hạ natri máu do chế độ ăn (ví dụ như khẩu phần “tea and toast”), natri máu sẽ nhanh chóng trở về bình thường khi cung cấp đủ các thành phần trên. Ghi nhớ theo dõi nồng độ natri máu thường xuyên để đảm bảo [Na+] máu không thay đổi quá nhanh. Các bệnh cảnh gây tăng lượng nước nhậpMột số bệnh cảnh có đặc trưng là làm thay đổi cân bằng nước của bệnh nhân theo hướng tăng lượng nước nhập. Mặc dù ở đây chúng ta đang mô tả hạ natri máu do tăng lượng nước nhập, nhưng các bệnh lý này thường phải kèm theo các yếu tố khác như: giảm cung cấp muối và giảm khả năng đào thải nước của thận. Bệnh nhân có thể rơi vào hạ natri nặng dẫn đến xuất hiện những triệu chứng của phù não. Chứng uống nhiều do tâm lýĐôi khi có những bệnh nhân tâm thần nhập viện sau khi uống một lượng lớn nước gây hạ natri máu. Độ thẩm thấu nước tiểu ở những bệnh nhân hạ natri máu do uống nhiều đơn thuần thường thấp. Nồng độ natri máu sẽ sớm cải thiện khi hạn chế luợng nước nhập. Nên tránh sử dụng các loại thuốc có thể gây kích thích bài tiết ADH trên những bệnh nhân như thế. Một lần nữa, xin nhắc lại tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các nguyên có thể góp phần gây hạ natri máu ở bệnh nhân. Nghiện uống biaBia – về bản chất là một dung dịch có nồng độ chất tan thấp, chủ yếu là carbohydrate. Khi chuyển hóa carbohydrate sẽ tạo ra CO2 và nước – không đóng góp vào các thành phần giúp duy trì độ thẩm thấu nước tiểu. Khi tiêu thụ một lượng lớn bia, hạ natri máu có thể xuất hiện do tăng lượng nước nhập đồng thời giảm cung cấp các chất hòa tan trong nước tiểu – do vậy độ thẩm thấu nước tiểu thường thấp. Mức natri máu bệnh nhân sẽ trở về bình thường khi giảm lượng bia tiêu thụ và cung cấp đủ các thành phần tan trong nước tiểu. Các hoạt động rèn luyện sức chịu đựng (Hạ natri máu ở vận động viên marathon)Trong quá khứ, các vận động viên tham gia những bộ môn đòi hỏi sức bền như chạy điền kinh hay ba môn phối hợp được khuyến khích uống một lượng lớn nước để tránh mất nước khi vận động. Các hoạt động kéo dài đòi hỏi sức bền thường kích thích giải phóng ra một lượng lớn ADH khiến cho bệnh nhân có nguy cơ rơi vào hạ natri máu. Vì thế, việc khuyến khích uống nhiều nước được cân nhắc lại ở những bộ môn này. Khi natri máu hạ nhanh (ví dụ như trong vài giờ ở trường hợp này), saline 3% được cân nhắc sử dụng trong một số phác đồ mới – để tránh biến chứng thần kinh gây ra do phù não. MDMA MDMA có thể gây hạ natri máu nặng bằng nhiều cơ chế:
Cũng như những trường hợp khác, những bệnh nhân này thường có những triệu chứng thần kinh khi hạ natri máu nặng kèm với các biểu hiện ngộ độc MDMA. Hạ natri máu nên được cân nhắc khi đánh giá một bệnh nhân trẻ tri giác không ổn định, nghi ngờ lạm dụng các chất kích thích. Hạ natri máu trong trường hợp này, cũng như các trường hợp khác do tăng lượng nước nhập, sẽ đáp ứng nhanh chóng khi hạn chế lượng nước cung cấp cho bệnh nhân, giải quyết nguyên nhân gây tăng ADH và cung cấp đủ các chất giúp duy trì độ thẩm thấu nước tiểu. Xin nhắc lại, không nên điều chỉnh nồng độ natri máu quá vội vàng – có thể làm xuất hiện những tổn thương thần kinh nghiêm trọng. Bệnh nhân cần được theo dõi nồng độ natri máu thường xuyên. Hạ natri máu ở vận động viên marathonNhững bệnh nhân có nguy cơ hạ natri máuMọi bệnh nhân với khả năng đào thải nước của thận bị suy giảm, nồng độ natri máu sẽ giảm khi cung cấp một lượng nước tự do đủ lớn. Vì thế, các bệnh nhân có bệnh nền hay đang dùng những loại dược phẩm ảnh hưởng khả năng thải nước của thận luôn đứng trước nguy cơ hạ natri máu khi sử dụng các loại dịch truyền TM nhược trương hay tiêu thụ một lượng nước tự do đủ lớn. Các trường hợp thường gặp là khi sử dụng những loại dịch nhược trương và ở những bệnh nhân đang nằm hậu phẫu. Hầu như mọi nguyên nhân gây hạ natri với trương lực máu giảm đã được liệt kê trong Bảng 3-1 và những nguyên nhân dẫn đến SIADH ở Bảng 3-2 có thể đặt bệnh nhân đứng trước nguyên nhân gây hạ natri máu. Chúng ta sẽ cùng bàn luận phương pháp tiếp cận chung khi bệnh nhân có nồng độ natri máu thấp. Bước đầu tiên là kiểm tra độ thẩm thấu máu: Nồng độ thẩm thấu máu giảm giúp loại trừ các nguyên nhân gây hạ natri máu giả và hạ natri máu với trương lực máu giảm. Cần trả lời ba câu hỏi để giúp nhà lâm sàng tiếp cận tốt những trường hợp hạ natri máu: Thứ nhất: Có xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ natri máu với trương lực máu giảm?Nếu có, cần khởi động điều trị cấp cứu, song song với các thao tác đánh giá khác. Hạn chế nguồn nước nhập có thể tạm thời ngăn chặn [Na+ ] máu tiếp tục giảm. Thứ hai: Điều gì làm giảm khả năng đào thải nước của thận?1. Giảm độ lọc cầu thận do tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI) hay bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD). Kiểm tra creatinine huyết tương, tính eGFR. Suy thận cũng có thể là yếu tố khởi phát các nguyên nhân khác gây hạ natri máu. 2. Quá trình tái hấp thu nước ở ống lượn gần: Giảm thể tích ECF:
3. Lợi tiểu thiazide (đặc biệt ở phụ nữ và người lớn tuổi). 4. SIADH: tăng bài tiết hay hiệu lực của ADH gây tích tụ nước. 5. Nội tiết: Suy giáp/suy chức năng thượng thận. Thường có triệu chứng lâm sàng rõ. 6. Không cung cấp đủ các thành phần tan duy trì độ thẩm thấu nước tiểu: chế độ ăn “tea and toast”. Đo lượng chất tan trong nước tiểu 24h <600 mOsm. 7. Các bệnh cảnh gây tăng lượng nước nhập (tăng ADH và giảm đào thải nước đi kèm).
Thứ ba: Có bao nhiêu nguồn cấp nước tự do cho bệnh nhân ?Các loại dịch truyền nhược trương (D5, saline 0.45% D5, saline 0.45%). Thuốc truyền pha trong các dung dịch nhược trương. Các loại dịch truyền “duy trì” nhược trương. Hạn chế tối đa lượng nước cung cấp cho bệnh nhân sẽ giúp nồng độ natri máu không giảm thêm. Nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của hạ natri, nên cho bệnh nhân tạm nhịn hoàn toàn cho đến khi nguyên nhân và chiến lược điều trị được định rõ. Bệnh sửKhai thác các gợi ý trạng thái giảm thể tích (đặc biệt là nôn ói). Khai thác tiền sử suy tim sung huyết, hội chứng thận hư, suy thận mạn, xơ gan, sử dụng lợi tiểu thiazide hay các loại dược phẩm Bảng 3-2. Tìm các yếu tố nguy cơ dẫn đến hạ natri máu, chú ý khẩu phần đạm và muối ở những bệnh nhân lớn tuổi. Không quên kiểm tra các loại dịch truyền được dùng trên bệnh nhân: nếu hạ natri máu xảy ra sau khi nhập viện, cần kiểm tra những loại dịch đã được sử dụng. Các loại dịch nhược trương thường được chỉ định trong trường hợp: cần bù ECFV, bù dịch hậu phẫu đều có nguy cơ gây hạ natri máu. Cần ngưng ngay các loại dịch này. Ghi nhớ hai yếu tố cần thiết đề hình thành tình trạng hạ natri máu với trương lực máu giảm:
Khám lâm sàngCần chú ý tìm những dấu hiệu của tình trạng giảm thể tích ECF (nếp véo da mất chậm, niêm khô, hạ áp tư thế) hoặc quá tải ECF (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, tràn dịch màng phổi, báng bụng, tiếng T3, phù trước xương chày). Đánh giá ECFV trên lâm sàng khá dễ dàng khi bệnh nhân có phù rõ, nhưng cũng có thể khá khó khăn khi bệnh nhân có mức ECFV bình thường hay chỉ giảm nhẹ. Có thể sử dụng dung dịch saline 0.9% để đánh giá ECFV, nhưng phải theo dõi sát: nếu rối loạn là do giảm ECFV, nồng độ natri sẽ sớm trở lại giá trị bình thường sau khi truyền bù đủ dịch. Chỉ định những cận lâm sàng phân tích chức năng nội tiết tương ứng khi có các dấu hiệu gợi ý suy giáp hay suy tuyến thượng thận. Cận lâm sàngĐộ thẩm thấu máu giảm sẽ loại trừ hạ natri giả và hạ natri với trương lực máu tăng. Đo độ thẩm thấu niệu sẽ giúp đánh giá khả năng thải nước của thận – tạo nước tiểu với độ thẩm thấu thấp. Ví dụ, bệnh nhân có mẫu nước tiểu với độ thẩm thấu 200mOsm/L có chức năng thải nước tốt hơn mẫu 600mOsm/L. Nồng độ natri niệu đôi khi cũng có ích – nếu có giá trị thấp (<20mEq/L) gợi ý tình trạng tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần khi ECFV giảm, suy tim sung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư. Đôi khi, rất khó để phân biệt bệnh nhân giảm với ECFV và SIADH trên lâm sàng. Đây cũng là một trường hơp mà chúng ta có thể dùng saline 0.9% dưới sự theo dõi sát sao để phân biệt. Nếu nguyên nhân là do giảm ECFV, nồng độ natri máu sẽ sớm khôi phục lại bình thường, nhưng không thay đổi nhiều trong trường hợp SIADH. Nhưng vì nguy cơ gây quá tải ECFV, nên saline 0.9% không được khuyến cáo sử dụng thường quy để chẩn đoán các nguyên nhân gây hạ natri máu. ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁUĐiều trị hạ natri máuMục đích trong điều trị hạ natri máu gồm đưa natri máu hướng về giá trị bình thường, tránh thay đổi natri máu quá nhanh và điều trị những rối loạn ECFV đi kèm (Bảng 3-3). Điều trị cụ thể nhắm vào nguyên nhân ảnh hưởng tới khả năng thải nước của thận. Có những trường hợp, chẩn đoán, đánh giá và điều trị hạ natri máu cần được thực hiện đồng thời. Khi hạ natri máu nặng có triệu chứng, bệnh nhân cần được điều trị cấp cứu để tránh những biến chứng thần kinh nặng do phù não. Ngược lại, những trường hợp hạ natri nhẹ hay hạ chậm qua nhiều ngày, có thể chỉ làm xuất hiện những triệu chứng nhẹ hay thậm chí không triệu chứng. Điều trị làm tăng natri máu quá nhanh có thể dẫn đến những tổn thương thần kinh nghiêm trọng gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu. Hạ natri máu có nghiêm trọng hay không – phụ thộc vào mức độ giảm của hạ natri và thời gian mà rối loạn này hình thành. Natri máu hạ nhanh rất nguy hiểm, đòi hỏi chiến lược điều trị sớm. Khi nồng độ natri máu giảm đáng kể trong một khoảng thời gian ngắn, thể tích dịch nội bào sẽ nhanh chóng tăng lên khi nước sẽ di chuyển theo gradient nồng độ thẩm thấu. Điều này làm cho thể tích các tế bào não tăng lên gây bệnh cảnh phù não với các triệu chứng lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, động kinh hay thậm chí tử vong. Đa số các trường hợp hạ natri máu diễn tiến qua một khoảng thời gian khá dài, thường là vài ngày. Tế bào não có đủ thời gian để thích nghi với sự giảm của độ thẩm thấu máu bằng cách vận chuyển natri, kali hay các chất tan khác ra bên ngoài tế bào. Sự vận chuyển này giúp giảm nồng độ thẩm thấu nội bào và hạn chế sự di chuyển của các phân tử nước vào bên trong. Nhờ vào hoạt động vận chuyển mang tính thích nghi này, mà phù não không xảy ra rõ ràng như trong trường hợp hạ natri máu cấp tính. Hạ natri máu mạn dù không gây các triệu chứng dữ dội nhưng cũng có thể gây những thay đổi nhỏ, khó phát hiện trong tri giác, khả năng nhận thức hay rối loạn trong dáng đi, khiến bệnh nhân đứng trước nguy cơ ngã và chấn thương. Mục tiêu điều trị dành cho hạ natri mạn không triệu chứng (hay triệu chứng nhẹ) nên thực hiện chậm rãi và cẩn thận. Vội vàng nâng mức natri máu ở những bệnh nhân này có thể khiến nước di chuyển ra khỏi tế bào quá nhanh làm tổn thương hệ thần kinh, gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome – ODS). Triệu chứng của ODS có thể biểu hiện dần trong một vài ngày sau điều trị, gồm những thay đổi về tri giác, động kinh, rối loạn nuốt, giảm thị lực hay nặng nề hơn là liệt tứ chi. Tuy không phổ biến nhưng ODS có thể để lại những di chứng suốt đời. Có thể thấy bệnh nhân hạ natri máu đứng trước nhiều nguy cơ xuất hiện những triệu chứng thần kinh nặng nề.
Điều trị hạ natri máu mạnChiến lược điều trị hạ natri máu mạn tính, không triệu chứng cần dựa trên đặc điểm những nguyên nhân dẫn đến tình trạng này. Hạn chế nước tối đa có thể giúp natri máu không giảm thêm trong một vài giờ, cho phép đánh giá chính xác hơn. Hãy ghi nhớ rằng nguồn nước nhập không phù hợp và giảm khả năng thải nước là hai điều kiện cần thiết để hạ natri máu hình thành. Nếu hạn chế nước hiệu quả, nồng độ natri máu sẽ tạm thời ổn định, bất kể nguyên nhân. Hạn chế nước nhập trở nên không phù hợp trong trường hợp giảm ECFV, hạ natri do lợi tiểu thiazide, suy giáp hay suy thượng thận, nhưng có thể đóng vai trò là một phương pháp ổn định tạm thời khi nguyên nhân hạ natri máu chưa được định rõ. Do vậy, trong một số trường hợp natri máu hạ nhanh chưa rõ nguyên nhân, hạn chế nước nhập sẽ tạm thời giúp nồng độ natri máu ổn định chờ đợi xác định chẩn đoán và khởi động điều trị. Ở những bệnh nhân vô niệu do mất chức năng thận, natri máu có thể hạ nguyên phát khi mà lượng nước uống vào vượt quá lượng nước mất không nhìn thấy. Trong trường hạ natri máu liên quan suy chức năng thận, điều trị thích hợp là cho bệnh nhân hạn chế lượng nước nhập. Lọc máu cấp cứu được chỉ định trong những trường hợp hạ natri máu cấp, có triệu chứng – thường thấy khi bệnh nhân vô niệu nạp một lượng nước lớn trong thời gian ngắn. Đứng đầu trong chiến lược điều trị hạ natri máu do những bệnh cảnh gây phù cũng là hạn chế lượng nước nhập – sẽ điều chỉnh rối loạn cân bằng nước (nguyên nhân hạ natri). Lợi tiểu quai và hạn chế muối điều chỉnh rối loạn do tích tụ natri quá mức (nguyên nhân gây phù). Không cần hạn chế nước nhập khi không có hạ natri máu. Chống chỉ định lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân hạ natri máu, kể cả ở những bệnh cảnh gây phù. Lợi tiểu thiazide giảm khả năng làm loãng nước tiểu của thận và có thể làm hạ natri máu nặng thêm. Nhắc lại một lần nữa rằng: hạn chế nước nhập là không cần thiết khi bệnh nhân không có tình trạng hạ natri máu. Nếu chỉ có phù (quá tải ECFV), chỉ cần hạn chế natri. Khi phù song song với hạ natri máu, cần hạn chế cả nước và muối. Khi có tình trạng giảm thể tích ECF, cần bù lại lượng dịch mất bằng saline 0.9%. Trong trường hợp như vậy, thận tăng tái hấp thu natri khiến cho nồng độ natri niệu giảm thấp (<10mEq/L). Cả hạ natri máu và giảm thể tích ECF đều sẽ đáp ứng với saline đẳng trương, giúp nồng độ natri trở lại bình thường và ECFV được hồi phục. Cần điều chỉnh với tốc độ phù hợp để tránh ODS, đặc biệt ở những bệnh nhân hạ natri máu mạn tính không triệu chứng hay triệu chứng nhẹ – diễn tiến qua nhiều ngày. Khi ECFV được khôi phục bằng saline 0.9%, nồng độ natri huyết tương sớm trở lại bình thường. Ghi nhớ theo dõi nồng độ natri máu thường xuyên để tránh ODS. Khi ECFV được khôi phục nhờ saline 0.9%, sự bài tiết ADH sinh lý sẽ giảm, lúc này bệnh nhân có thể xuất hiện giai đoạn lợi niệu nước (water diuresis) – đặt bệnh nhân đứng trước nguy cơ độ thẩm thấu máu giảm quá nhanh gây ODS nếu không được theo dõi nồng độ natri máu thường xuyên. Những bệnh nhân dễ rơi vào biến chứng ODS: người cao tuổi. phụ nữ, suy gan, hay có bệnh nền có sẵn. Khi điều trị làm tăng natri máu quá nhanh, nhiều chuyên gia khuyến cáo sử dụng saline 0.45% hoặc D5, phối hợp với DDAVP – một chất tương tự ADH để làm chậm hay đảo ngược quá trình này. Những trường hợp hạ natri máu mạn tính không triệu chứng do giảm ECFV với mức natri máu rất thấp, thiết lập chiến lược điều trị đòi hỏi kinh nghiệm của nhà lâm sàng để tránh thay đổi natri máu quá nhanh, gây ODS. Điều trị hạ natri máu thứ phát do sử dụng lợi tiểu thiazide thì cần cho ngưng thuốc và tăng lượng muối nhập. Có thể có thiếu hụt kali cơ thể và đòi hỏi cần phải trị liệu. Không nên cho dùng lại thiazide trên những bệnh nhân này đề phòng nguy cơ hạ natri máu. Trong trường hợp SIADH, hạn chế lượng nước nhập sẽ tạm thời ổn định mức natri máu, cho phép đánh giá tìm nguyên nhân và thiết lập điều trị. Mọi loại dược phẩm làm ảnh hưởng chức năng thải nước đều phải được ngừng (Bảng 3-1 và 3-2). Điều trị phụ thuộc vào sự có hay không có triệu chứng. Khi natri máu hạ do giảm khả năng đào thải của thận, lúc này cần tăng bổ sung lượng muối hay đôi lúc sử dụng thêm chất đối kháng của ADH như demeclocyline. Điều trị đặc hiệu nhắm vào mục tiêu loại bỏ nguyên nhân gây SIADH. Natri máu tự điều chỉnh và nguy cơ ODSKhi khả năng đào thải nước của thận được khôi phục, hạ natri máu có thể tự thoái triển – bất kể nguyên nhân. Bệnh nhân có nguy cơ rơi vào ODS nếu như mức natri máu tự thay đổi quá nhanh. Vì thế, chú ý theo dõi sát bệnh nhân và thường xuyên kiểm tra nồng độ natri máu. Có một số nguyên nhân đặc biệt mà khi được giải quyết thì bệnh nhân có nguy cơ cao rơi vào ODS. Ngoài ra, cũng có một số tình trạng khiến cho ODS dễ xuất hiện hơn. Natri máu có thể biến đổi nhanh trong trường hợp:
Bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện ODS:
Khi natri máu hồi phục quá nhanh, nhiều ý kiến cho rằng có thể dùng dung dịch D5 kết hợp với DDAVP – một chất tương tự ADH, để làm chậm hay đảo ngược kết cục này. Các khuyến cáo điều trị những trường hợp natri máu khôi phục quá nhanh vẫn đang được tiếp tục mở rộng. Vì thế, khuyến cáo giúp thiết kế chiến lược điều trị trong trường hợp natri máu tự khôi phục hay khôi phục do điều trị quá nhanh không nằm trong mục tiêu của tài liệu này. Mời quý đọc giả tìm đọc thêm khuyến cáo hiện thời. Có thể thấy rằng, bệnh nhân đối mặt với nhiều nguy cơ trong quá trình điều trị hạ natri máu. Vì thế, chiến lược điều trị các trường hợp hạ natri phức tạp như: [Na+] máu dưới 120mEq/L; có triệu chứng nặng; cần tham khảo ý kiến của những chuyên gia có kinh nghiệm ngay từ đầu. Natri máu tự điều chỉnh và nguy cơ ODSĐiều trị hạ natri máu cấp, có triệu chứngChiến lược điều trị hạ natri máu cấp, có triệu chứng nặng đã và đang thay đổi sau nhiều thập kỉ qua. Như đã đề cập ở trên, khuyến cáo xây dựng điều trị chính xác nằm ngoài mục tiêu của tài liệu này. Một số khái niệm chung và những lưu ý về tính an toàn trong điều trị được trình bày bên dưới. Bệnh nhân hạ natri máu cấp, có triệu chứng nặng (lơ mơ, hôn mê, động kinh) cần được điều trị cấp cứu và theo dõi liên tục. Hạn chế tối đa lượng nước nhập dù không thể giải quyết hoàn toàn các triệu chứng của phù não nhưng tạm thời giúp natri máu không giảm thêm. Saline ưu trương được chỉ định trong trường hợp hạ natri máu cấp cứu với các triệu chứng thần kinh trung ương như: giảm tri giác, động kinh hay các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Natri máu có thể giảm nhiều và nhanh với mọi nguyên nhân gây hạ natri máu đã đề cập ở trên khi lượng nước nhập đủ lớn. Một số nguyên nhân gây hạ natri máu nặng thường gặp:
Saline ưu trương (saline 3%)Trong trường hợp hạ natri máu làm xuất hiện các triệu chứng của phù não, có thể sử dụng dung dịch saline ưu trương để tạm thời giảm nhẹ tình trạng này nhờ vào khả năng kéo nước ra khỏi tế bào não. Điều trị hạ natri máu cấp, có triệu chứng cần thỏa hai mục tiêu chính:
Mục đích chính khi sử dụng saline 3% trong trường hợp hạ natri máu cấp có triệu chứng không phải là để khôi phục nồng độ natri máu trở lại bình thường mà là giúp làm bớt phù não và tránh các biến chứng thần kinh. Mục tiêu này thường có thể đạt được khi tăng nồng độ natri máu khoảng 4-6mEq/L. Sử dụng saline ưu trương cần cẩn trọng, tuân thủ những hướng dẫn giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Nên cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân và điều chỉnh cho phù hợp với bối cảnh lâm sàng. Một số hướng dẫn chung nhằm đảm bảo an toàn khi sử dụng saline ưu trương để điều trị phù não và tránh ODS được liệt kê bên dưới:
Một số lưu ý:Một số chuyên gia đề nghị sử dụng từ một đến ba liều saline 3% 100mL để nâng natri máu khoảng 4-6 mEq/L. Ngoài ra có ý kiến cho rằng nên sử dụng DDAVP cùng với saline 3% để tránh giai đoạn thải nước của thận giúp natri máu không tự thay đổi quá nhanh. Tuy nhiên phương pháp sử dụng kết hợp này vẫn còn tương đối mới mẻ và thiếu kiểm chứng phù hợp. Còn nhiều điều cần được nghiên cứu thêm trong công tác quản lý những trường hợp hạ natri máu có triệu chứng nặng. Một lần nữa, điều trị hạ natri máu có triệu chứng nặng là một lĩnh vực hứa hẹn có nhiều thay đổi, vì thế mà quý độc giả cần tham khảo thêm những khuyến cáo cập nhật nhất để có thiết kế chiến lượt phù hợp. Chất đối kháng ADHCác chất đối kháng ADH kích thích quá trình thải nước, qua đó làm tăng nồng độ natri trong máu. Những chất này tốt nhất nên được sử dụng bởi các chuyên gia có kinh nghiệm. Vai trò của những chất đối kháng ADH để điều trị hạ natri máu mạn đã có nhiều thay đổi vượt bậc trong những thập kỷ qua nhờ vào những kinh nghiệm đúc kết được từ lâm sàng. Khi chiến lược điều trị nhắm vào nguyên nhân của SIADH không hiệu quả, những chất đối kháng ADH có thể dùng như một lựa chọn thứ hai. Chất đối kháng ADH cũng có thể được dùng điều trị hạ natri máu trong suy tim sung huyết kháng trị. Nhóm này không được khuyến cáo trong điều trị hạ natri máu cấp nguyên phát bởi vì hiệu lực không thể lượng giá trước được. Khuyến cáo cụ thể hướng dẫn sử dụng các chất đối kháng ADH vẫn đang tiếp tục được xây dựng và nằm ngoài mục tiêu của tài liệu này. Bài tập1.Tiếp cận chung một trường hợp hạ natri máu: một bệnh nhân có nồng độ natri máu đo được 120 mEq/L, chloride 80 mEq/L, kali: 4.5 mEq/L; bicarbonate 14 mEq/L; BUN 14mg/dl, glucose máu 90 mg/dl; không có triệu chứng khác. Cần biết thêm những thông tin gì? Đáp án:
2. Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều kèm với thay đổi tri giác. Khám lâm sàng đánh giá bệnh nhân tiếp xúc kém, nếu véo da mất chậm. Huyết áp giảm từ 100/84 còn 80/62 mmHg, nhịp tim từ 92 tăng đến 128 khi chuyển từ tư thế nằm sang ngồi. Các giá trị cận lâm sàng cho thấy: nồng độ glucose máu 2100 mg/dl, natri máu 130 mEq/L, BUN 140 mg/dl. Độ thẩm thấu đo được là 395 mEq/L. Nguyên nhân gây hạ natri máu ở bệnh nhân này là gì ? Giả sử đường huyết được điều chỉnh về mức bình thường, nồng độ natri máu khi ấy là bao nhiêu ? Bạn sẽ truyền loại dịch nào cho bệnh nhân này ? Đáp án Trường hợp này là một tình trạng hạ natri máu do đường huyết tăng quá cao – hạ natri máu với trương lực máu tăng. Bệnh nhân trở nên lú lẫn do trương lực máu tăng cao. Độ thẩm thấu máu có thể được ước lượng bằng công thức: OSM(calc) = 2(130) + 2100/18 + 40/2.8 = 391 mOsm/L. Độ thẩm thấu máu ước lượng được là 391 mOsm/L và giá trị đo được là 395, cho thấy glucose là tác nhân làm cho độ thẩm thấu máu tăng. Glucose đóng góp 2100/18 = 111 mOsm/L. Độ thẩm thấu máu tăng rõ, cho thấy có sự thiếu hụt nước tự do so với các thành phần tan trong ECF. Một khi đường huyết được điều chỉnh, nồng độ natri máu sẽ tăng lên. Trung bình, nồng độ natri máu sẽ giảm 1.6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dl glucose máu tăng trên 100mg/dl. Vậy nếu đưa glucose máu về 100, nồng độ natri máu sẽ tăng (2100- 100)/100 x 1.6 = 32 mEq/L, tương đương 130 + 32 = 162 mEq/L. Bạn cần lưu ý giá trị này khi quyết định sử dụng các loại dịch đẳng trương. Khi sử dụng hệ số 2.4 cho mỗi 100mg/dl đường huyết trên 400 mg/dl, giá trị natri máu ước tính sẽ tăng 2.4 x 17 = 40.8 mEq/L. Bệnh nhân trong trường hợp này có trương lực máu tăng rất nhiều. Có thể dùng một lít dung dịch saline đẳng trương để khôi phục mức ECFV, theo sau là dung dịch saline 0.45% để cung cấp nước tự do cùng với bổ sung natri. Liệu pháp này phù hợp khi huyết động không ổn định. Dịch truyền thích hợp sử dụng trong trường hợp này (tăng trương lực máu cùng với giảm mức ECFV) là dung dịch saline 0.45%. Tại sao? Khi trương lực máu tăng rõ, dịch truyền TM nên dùng các loại dịch nhược trương để cung cấp nước tự do. Đồng thời có các dấu hiệu chỉ điểm tình trạng giảm ECFV như: nếp véo da mất chậm, hạ áp tư thế nên cũng cần bổ sung thêm natri. Saline 0.45% là dung dịch thích hợp, có khả năng cung cấp cả nước tự do và natri cho cơ thể. D5 cũng có thể cung cấp thêm nước tự do nhưng sẽ làm nặng thêm tình trạng tăng đường huyết đang có trên bệnh nhân. Mặt khác, D5 không chứa natri nên sẽ không giúp khôi phục mức ECFV. Trong đa số trường hợp, các loại dịch nhược trương không nên được dùng trên những bệnh nhân có mức ECFV giảm, bởi vì khả năng thải nước bị ảnh hưởng khi ECFV suy giảm – các loại dịch nhược trương có thể gây hạ natri máu. 3. Một bệnh nhân có nồng độ natri máu là 120 mEq/L, BUN: 20 mg/dl, độ thẩm thấu máu đo được là 275, glucose máu: 360 mg/dl. Nên sử dụng saline 0.45% trên bệnh nhân này không? Đáp án Không nên sử dụng do tình huống này không phải là hạ natri máu với trương lực máu tăng. Độ thẩm thấu nước tính: OSM(calc) = 2(120) + 360/18 + 28/2.8 = 270 mOsm/L. Đây là một trường hợp hạ natri máu với trương lực máu giảm. Chống chỉ định tuyệt đối các loại dịch nhược trương ở bệnh nhân hạ natri máu có trương lực máu giảm. Ở đây ta thấy bệnh nhân có tăng glucose máu, nhưng đó không phải là nguyên nhân gây hạ natri máu. Glucose máu tăng không đủ cao để làm cho huyết tương ưu trương hay giảm natri máu đáng kể. Glucose máu nâng độ thẩm thấu máu 360/18 = 20 đơn vị. Để chẩn đoán hạ natri máu với độ thẩm thấu cao, glucose máu phải tăng cao hơn thế. Trường hợp này giúp nhà lâm sàng lưu ý kiểm tra độ thẩm thấu máu bằng cả phép đo và phép ước lượng ở bệnh nhân hạ natri máu. Các loại dịch truyền nhược trương không nên dùng trên các bệnh nhân hạ natri máu trừ trường hợp đặc biệt đi kèm với tăng trương lực máu rõ. 4. Một bệnh nhân có nồng độ natri máu là 120 mEq/L, BUN là 280 mg/dl, đường huyết là 360 mg/dl và độ thẩm thấu máu đo được là 365, có nên sử dụng dung dịch saline 0.45% trên bệnh nhân này không? Đáp án Không nên sử dụng do tình huống này cũng không phải là trường hợp hạ natri máu với trương lực máu tăng, mặc dù độ thẩm thấu máu ước lượng: OSM(calc) = 2(120) + 360/18 + 280/2.8 = 360 mOsm/L. Trường hợp này, độ thẩm thấu máu tăng chủ yếu do sự tích tụ của urea – một chất tan không hoạt động thẩm thấu hiệu quả. Urea đóng góp 280/2.8 = 100 mOsm/L, nhưng trương lực máu không tăng bởi vì urea không phải là một chất hoạt động thẩm thấu hiệu quả nên không đóng góp vào trương lực máu. Mức glucose máu trong ví dụ này cũng không tăng đủ cao để khiến trương lực máu hay nồng độ natri máu giảm đáng kể. Đây là một trường hợp hạ natri máu với trương lực máu giảm, mặc dù độ thẩm thấu máu tăng. Chống chỉ định tuyệt đối các loại dịch nhược trương trên bệnh nhân hạ natri máu với trương lực máu giảm. Bệnh nhân này cần được đánh giá thêm để xác định nguyên nhân gây hạ natri máu. 5. Một bệnh nhân đang được truyền mannitol để điều trị phù não, các giá trị đo được trong máu bệnh nhân: [Na+]: 130 mEq/L; BUN: 28; glucose: 180mg/dl; độ thẩm thấu máu 330 mOsm/L. Điều gì giúp bạn xác định mannitol là nguyên gây hạ natri máu ở bệnh nhân này? Độ thẩm thấu đo được ở bệnh nhân có giá trị cao hơn ngưỡng bình thường, trong khi giá trị ước lượng được lại thấp, cho thấy khoảng trống nồng độ thẩm thấu máu có giá trị lớn: OSM(calc) = 2(130) + 180/18 + 28/2.8 = 280 mOsm/L Khoảng trống nồng độ thẩm thấu máu là hiệu giữa độ thẩm thấu đo được với với giá trị ước lượng được bằng công thức, có giá trị bình thường không quá 10 mOsm/L. Osmolal Gap = 330 – 280 = 50 mOsm/L Khoảng trống này có giá trị lớn chính là vì sự có mặt của mannitol, dẫn đến tăng natri máu với trương lực máu tăng. 6. Sử dụng và diễn giải khoảng trống nồng độ thẩm thấu: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sững sờ và tỏa ra hơi men nồng nặc; nồng độ natri máu đo đươc 140 mEq/L; glucose máu 180 mg/dl và Bun 28mg/dl. Độ thẩm thấu đo được là 330 mOsm/L. Chẩn đoán và biện luận chẩn đoán của bạn. Đáp án Khoảng trống nồng độ thẩm thấu máu: 330 –[2 x (140) + 180/18 + 28/2.8] = 330-300 = 30 Bệnh nhân có dấu hiệu say rượu – tác nhân nghi ngờ làm tăng khoảng trống nồng độ thẩm thấu máu, cần định lượng nồng độ ethanol trong máu để xác định. Một số chất khác cũng có khả năng làm tăng khoảng trống thẩm thấu: ethylene glycol, methanol, isopropanol, mannitol và sorbitol. 7. Bệnh nhân nam, 78 tuổi, suy thận giai đoạn cuối do viêm cầu thận, hầu như vô niệu. Bệnh nhân tuân thủ tốt chế độ lọc thận. Nhưng hôm nay bệnh nhân đến đơn vị thận nhân tạo với cân nặng tăng 5kg so với lần trước, nồng độ natri máu giảm từ 136 xuống 124 mEq/L. Bệnh nhân phủ định đã uống quá lượng nước được khuyến cáo mỗi ngày (1.5L/ngày) giữa các ngày lọc thận. Nguyên nhân gây hạ natri máu trên bệnh nhân này là gì? Đáp án: Bệnh nhân đã uống quá nhiều nước! Đây là nguyên nhân gần như là duy nhất khi bệnh nhân không còn GFR. Giải pháp cho vấn đề này chủ yếu là hướng dẫn bệnh nhân phát hiện những nguồn nước mà đôi khi bệnh nhân bỏ sót: súp, canh, sữa,….. 8. Bệnh nhân nam, 54 tuổi nhập viện vì lý do khó thở tiến triển, mệt mỏi, khó thở kịch phát về đêm và phù rõ. Khám lâm sàng cho thấy: tĩnh mạch cổ nổi, rale phổi, tiếng T3. X-quang phổi có dấu hiệu tràn dịch màng phổi hai bên, bóng tim to và thâm nhiễm nhu mô phổi. Nồng độ natri máu 125 mEq/L, nồng độ natri niệu 5 mEq/L (<20 mEq/L cho thấy có thấy có sự tăng tái hấp thu natri). Độ thẩm thấu máu đo được là 270 mOsm/L. Tại sao bệnh nồng độ natri máu bệnh nhân giảm? Điều trị như thế nào là phù hợp? Đáp án Bệnh nhân có những dấu hiệu rõ ràng của bệnh lý suy tim sung huyết – cả lâm sàng và cận lâm sàng. Nồng độ natri niệu <20 mEq/L cho thấy thận đang tăng tái hấp thu natri – dẫn đến tăng lượng natri trong cơ thể – làm tăng thể tích ECF và xuất hiện các triệu chứng quá tải thể tích. Vậy tại sao nồng độ natri máu giảm? Nguyên nhân chính là do khả năng thải nước của thận giảm làm nước tích tụ trong cơ thể. Hãy nhớ rằng: nồng độ natri máu không thể hiện tổng lượng natri trong cơ thể. Một cách hệ thống hóa, nên đánh giá mức ECFV (thể hiện lượng natri trong cơ thể) trước, sau đó đánh giá nồng độ natri máu (cho biết cân bằng nước).
6. Một bệnh nhân 59 tuổi nhập viện với tình trạng suy tim sung huyết; nồng độ natri máu 138 mEq/L. Có nên cho bệnh nhân hạn chế nước, muối hay cả hai? Đáp án: Chỉ nên hạn chế muối. Do không có hạ natri máu nên không có chỉ định hạn chế lượng nước nhập trong các bệnh cảnh gây phù như: CHF, thận hư hay xơ gan. 7. Bệnh nhân nữ, 26 tuổi nhập viện vì buồn nôn, nôn và đau bụng; tiền sử viêm loét dạ dày. Thăm khám lâm sàng cho thấy niêm mạc khô, nếp véo da mất chậm, huyết áp hạ từ 120/80 còn 85/60 mmHg khi chuyển từ tư thế nằm sang đứng, đồng thời nhịp tim tăng từ 95 đến 120. Nồng độ natri máu là 125 mEq/L; natri niệu 5 mEq/L, độ thẩm thấu huyết tương 270 mOsm/L. Nhận định và điều trị cho bệnh nhân. Đáp án:
8. Một bện nhân nam, 72 tuổi; nhập viện vì lý do ho tiến triển và một đợt ho ra máu; tiền sử hút thuốc lá lâu năm. Ngoại trừ vết ố vàng do thuốc lá trên bàn tay phải, thăm khám lâm sàng không cho thấy bất thường. X-quang ngực cho thấy có một khối 4cm ở phổi. Nồng độ natri máu: 125 mEq/L; nồng độ kali máu 4.2 mEq/L, BUN 1.1 mg/dl. Độ thẩm thấu máu đo được 270 mOsm/L. Natri niệu ở mức 45 mEq/L. Niêm mạc không khô, nếp véo da mất nhanh, không có hạ áp tư thế. Không có dùng thuốc nào khác. Định lượng TSH bình thường. Nguyên nhân gây hạ natri máu là gì? Bệnh nhân không thể hiện rõ mức ECFV (tổng lượng natri cơ thể). Nồng độ natri trong máu hạ không cho biết tổng lượng natri trong cơ thể mà cho thấy nước tự do tích tụ quá mức so với natri, do khả năng đào thải nước của thận bị hạn chế. Tiếp cận một cách hệ thống:
9. Một bệnh nhân nữ có nồng độ natri máu là 125 mEq/L; nồng độ kali máu đo được 3.4 mEq/L. Bệnh nhân than phiền gần đây trí nhớ sa sút. Độ thẩm thấu đo được là 270 mOsm/L. Bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp bằng thuốc không rõ loại. Các triệu chứng khác không ghi nhận. Chẩn đoán của bạn là gì ? Đáp án: Hướng dẫn tiếp cận và đánh giá bệnh nhân hạ natri máu áp dụng tương tự các trường hợp trên. Có thể đặt nghi ngờ có dùng lợi tiểu thiazides gây hạ natri máu. Sau đó chồng bệnh nhân mang đến danh sách các loại thuốc cô dùng: trong đó có hydrochlorothiazide. Phải ngưng thuốc sau đó bắt đầu bù lại sodium và potassium qua đường tiêu hóa. Bệnh nhân không nên được cho dùng lại thiazide. Chức năng thải nước có thể suy giảm ở bệnh nhân lớn tuổi cùng với bổ sung không đủ các chất tan cần thiết, tất cả góp phần gây hạ natri máu. 10. Chuyện gì sẽ xảy ra trong trường hợp hạ natri máu do SIADH với độ thẩm thấu niệu cố định ở mức 616 mOsm/L; được truyền 1 lít saline 0.9% Đáp án: Bệnh nhân có SIADH vẫn điều chỉnh được tổng lượng natri trong cơ thể vì thế mà ECFV của bệnh nhân vẫn bình thường. Tổng cộng 308 Osmole NaCl chứa trong 1 lít saline đẳng trương sẽ được đào thải . Thể tích nước tiểu cần để thải lượng điện giải kia (gần đúng) 308/616 = 0.5 (lít). Vậy chuyện gì xảy ra với 0.5 lít còn lại? Trả lời: Chúng tích lại trong bệnh nhân. Ở bệnh nhân này, 1 lít saline đẳng trương đã cung cấp 0.5 lít nước tự do cho bệnh nhân. Đôi lúc, chẩn đoán hạ natri máu trở nên không rõ ràng khi bệnh nhân có mức ECFV giảm nhẹ hay SIADH. Thay đổi khi truyền dung dịch saline đẳng trương tốc độ chậm sẽ giúp phân biệt hai nhóm nguyên nhân này. Nếu do giảm mức ECFV, nồng độ natri máu của bệnh nhân sẽ bắt đầu khôi phục. Còn nếu do SIADH, nồng độ natri máu bệnh nhân thay đổi không đáng kể. Tuy nhiên, do nguy cơ gây quá tải tuần hoàn, sử dụng saline 0.9% không được đề nghị sử dụng thường quy để chẩn đoán phân biệt các nhóm nguyên nhân gây hạ natri máu. |