Nguyễn Thùy Chi [Hà Nội]
Viêm loét đại tràng là một bệnh viêm mạn tính của đường tiêu hóa [còn gọi là viêm ruột], có đặc điểm là đau bụng và tiêu chảy. Ngoài ra, người bệnh còn cảm thấy mệt, buồn nôn hoặc chán ăn, giảm cân, sốt... Viêm loét đại tràng thường bắt đầu dần dần và có thể trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. Các triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng.
Hình ảnh đại tràng bị viêm.
Đây là bệnh có thể gây suy nhược, thậm chí có thể dẫn đến biến chứng nguy hiểm tính mạng như: Chảy máu nghiêm trọng, thủng đại tràng, mất nước nghiêm trọng, tăng nguy cơ ung thư đại tràng...
Hiện không có phương pháp điều trị dứt điểm bệnh, nhưng các phương pháp điều trị hiện có [dùng thuốc hoặc phẫu thuật], có thể làm giảm đáng kể các dấu hiệu và triệu chứng của viêm loét đại tràng, thậm chí mang lại thuyên giảm lâu dài, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.Có nhiều thuốc được dùng trong điều trị như:
Các thuốc aminosalicylates giúp kiểm soát viêm, dùng điều trị cho những người có triệu chứng nhẹ hoặc trung bình hoặc giúp mọi người thuyên giảm.
Corticosteroidgiúp giảm hoạt động của hệ thống miễn dịch và giảm viêm. Các thuốc này dùng trong trường hợp có triệu chứng nghiêm trọng hơn và những người không đáp ứng với aminosalicylates. .
Thuốc sinh học bao gồm adalimumab, golimumab và infliximab, là những loại thuốc nhắm đến một loại protein TNF, được tạo ra bởi hệ thống miễn dịch. Những loại thuốc này làm giảm viêm ở ruột già bằng cách trung hòa TNF. Các liệu pháp chống TNF hoạt động nhanh chóng để mang lại sự thuyên giảm, đặc biệt là ở những người không đáp ứng với các loại thuốc khác…
Các loại thuốc khác để điều trị triệu chứng hoặc biến chứng có thể bao gồm: Acetaminophen cho đau nhẹ [tránh dùng ibuprofen, naproxen và aspirin vì những thuốc này có thể làm cho các triệu chứng tồi tệ hơn]; kháng sinh để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng; loperamid giúp trị tiêu chảy…
Để biết chính xác bạn có bị viêm loét đại tràng hay không, bạn cần đi khám và dùng thuốc theo đơn của bác sĩ, tránh trường hợp tự suy luận bệnh rồi mua thuốc về dùng không đúng, bệnh không khỏi, mà còn gặp tai biến do thuốc gây ra.
DS. Hoàng Thu Thủy
I-NỀN TẢNG.
A-MÔ TẢ:
Viêm loét Đại tràng là bệnh lý viêm ở niêm mạc đại tràng chưa có nguyên nhân rõ ràng, ảnh hưởng đến trực tràng, thường lan rộng lên trên một cách liên tục để sau đó gây thương tổn đến toàn bộ đại tràng.
- Ít nhất 95% trường hợp viêm loét đại tràng [VLDT] có tổn thương ở trực tràng
- 50% trường hợp có tổn thương giới hạn ở trực tràng và đại tràng sigmoid.
- 30-40% trường hợp có tổn thương đã vượt ra khỏi đại tràng sigmoid, nhưng chưa lan tỏa hết đại tràng.
- 20% trường hợp có viêm toàn bộ đại tràng.
B. DỊCH TỄ HỌC
- Tuổi phát bệnh chủ yếu: 15-35. Đỉnh thứ 2, thấp hơn, ở lứa tuổi 70.
- Giới tính: Bệnh gặp ở bệnh nhân nữ hơi nhiều hơn nam
* Độ xuất hiện: 5-12 trường hợp mới cho 100.000 dân
* Tỷ lệ mắc: 70-150 trường hợp /100.000 dân
C. CẢNH BÁO
- Nhi khoa: 20% bệnh nhân 21 tuổi
- Thai nghén:
+ Tiên lượng bệnh khi thai nghén cũng tương tự như đối với dân số chung. Một nghiên cứu cho thấy 30% trường hợp bệnh ở tình trạng không hoạt động sẽ tái phát khi bắt đầu mang thai, và 14% tái phát ở giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ.
+ Điều trị bằng sulfasalazine có vẻ như không ảnh hưởng gì đến tiên lượng thai.
+ Khuyến nghị chỉ nên có thai khi VLDT đã ở trạng thái không hoạt động.
D. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Điều kiện vệ sinh tốt hơn, môi trường làm việc nhân tạo [trong nhà], thức ăn nhiều chất béo tăng nguy cơ mắc bệnh
- NSAIDs có thể gây khởi phát bệnh
- Cắt ruột thừa sớm có tác dụng bảo vệ chống khởi phát bệnh về sau
- Không liên quan đến thuốc lá [nguy cơ mắc VLDT ở người hút thuốc lá so với không hút là 40%]
- Di truyền: 5-30% trường hợp có tiền sử gia đình VLDT. Bệnh thường gặp ở sắc dân Do Thái.
E. CĂN NGUYÊN
Căn nguyên VLDT chưa rõ; giả thuyết chính bao gồm: dị ứng với những thành phần của thức ăn và đáp ứng miễn dịch bất thường với vi khuẩn hay các antigen tự miễn [self-antigens]; hậu quả sau cùng là viêm niêm mạc thứ phát do tẩm nhuận tế bào miễn dịch.
F-CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ ĐI KÈM
- Biểu hiện bệnh lý ngoài đại tràng ở 10-15% trường hợp
- Biểu hiện ngoài đại tràng: Viêm các khớp lớn, viêm khớp chậu thiêng, viêm cột sống dính khớp. Điều trị bằng infliximab đem lại đáp ứng tốt.
- Hoại tử mủ da [pyoderma gangrenosum] và các tình trạng khác ở da. Infliximab có thể giúp ích.
- Viêm thượng củng mạc và các bệnh lý ở màng bồ đào
- Viêm xơ hoá đường mật [sclerosing cholangitis]; thuốc ursodeoxycholic acid có thể giúp ích.
II. CHẨN ĐOÁN
A. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
- Tiêu máu [phân lỏng có máu, mủ và chất nhầy]
- Mót rặn
- Đau bụng; phản ứng thành bụng ở những trường hợp nặng
- Đau mót rặn ở trực tràng, đôi khi người bệnh không giữ được phân
- Sốt
- Sụt cân
- Đau khớp và viêm khớp: ở 15-20% các trường hợp
- Viêm cột sống: 3-6% các trường hợp
- Mắt: 4-10% các trường hợp, bao gồm viêm thượng củng mạc, viêm màng bồ đào, đục thủy tinh thể, bệnh lý giác mạc, loét rìa giác mạc, bệnh võng mạc trung tâm
- Hồng ban nút
- Hoại tử mủ da
- Loét miệng aphthơ: 5-10% trường hợp
- Gan nhiễm mỡ [thường gặp], gan to
- Viêm quanh đường mật [pericholangitis], ít gặp
- Viêm xơ cứng đường mật nguyên phát: 1-4% trường hợp
- Xơ gan: 1-5% trường hợp VLDT
- Carcinôm đường mật
- Bệnh lý thuyên tắc-huyết tắc: 1-6% trường hợp VLDT
- Viêm màng ngoài tim [hiếm gặp]
- Bệnh amyloid [thoái hoá tinh bột], hiếm gặp
B. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét Nghiệm
- Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn tính.
- Bạch cầu tăng trong đợt cấp
- VS tăng, CRP tăng
- Rối loạn điện giải, đặc biệt hạ kali máu
- Giảm albumine máu
- Rối loạn chức năng gan, tăng men gan
- Kháng thể kháng bạch cầu bào tương quanh nhân [perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody] tăng trong 85% trường hợp VLDT và 15% trường hợp bệnh Crohn.
- Kháng thể kháng glycan [Antiglycan antibody] tăng trong 75% trường hợp bệnh Crohn và trong 5% trường hợp VLDT.
2. Chẩn Đoán Hình Ảnh
- Chụp bụng đứng không sửa soạn
+ Có giá trị trong xử lý các biến chứng cấp của viêm loét đại tràng và cần được thực hiện ngay trên những bệnh nhân có đau tức dọc đại tràng, sốt và bạch cầu cao.
+ Cho phép chẩn đoán sớm phình đại tràng nhiễm độc [toxic megacolon] và thủng đại tràng, đồng thời lên kế hoạch điều trị. Phình đại tràng nhiễm độc nặng nhất ở vùng gần manh tràng và xảy ra khi đường kính đại tràng >12 cm.
- Chụp đại tràng cản quang: Cho thấy hình ảnh bờ niêm mạc không đều, xóa mờ các lõm đại tràng [haustrum], tình trạng giả polyp [pseudopolyposis]
- Chụp đường tiêu hóa trên, đồng thời theo dõi hình ảnh khi thuốc cản quang xuống đến ruột non để loại trừ bệnh Crohn
3. Thủ thuật chẩn đoán và phẫu thuật
- Soi đại tràng sigmoid kèm sinh thiết: có thể cũng đủ để chẩn đoán bước đầu
- Soi đại tràng: Có thể kèm sinh thiết để đánh giá các tổn thương nghi tiền ung thư
+ Để chẩn đoán phân biệt với bệnh Crohn
+ Để đánh giá tổn thương nghi ngờ chít hẹp lòng đại tràng hoặc khối u
+ Để đánh giá vị trí và độ lan tỏa của tổn thương, đồng thời quan sát được những vị trí đặc biệt của đại tràng
+ Chống chỉ định soi toàn bộ đại tràng trong những trường hợp VLDT đang trong giai đoạn hoạt động hoặc đại tràng dãn rộng, do nguy cơ thủng.
4. Bệnh học
Viêm loét niêm mạc đại tràng:
- Các vết loét sung huyết và xuất huyết.
- 95% trường hợp có tổn thương ở đại tràng.
- Viêm lan rộng lên phần trên của đại tràng một cách liên tục nhưng với chiều dài tổn thương thay đổi.
- Có thể có tổn thương ở đoạn cuối hồi tràng.
C. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Chẩn đoán phân biệt với tất cả các nguyên nhân gây xuất huyết trực tràng khác như trĩ, ung thư, túi thừa đại tràng, dị dạng mạch máu, bệnh Crohn
- Chẩn đoán phân biệt với tiêu chảy nhiễm trùng do vi trùng [Escherichia coli tiết độc tố ruột, E. coli 0157:H7, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas], hay do ký sinh trùng [Entamoeba histolytica]
- Với bệnh do Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Cryptosporidium, Isospora belli, cytomegalovirus
- Với tiêu chảy do kháng sinh, viêm đại tràng màng giả
- Viêm hậu môn trực tràng sau xạ trị
- Thiếu máu ở hậu môn trực tràng và đại tràng
III-ĐIỀU TRỊ
A. NHẬP VIỆN: Nhập viện đối với những bệnh nhân đang có đợt cấp VLDT nặng
B. BIỆN PHÁP CHUNG
Các biện pháp xử trí chung bao gồm kiểm soát tình trạng viêm, đề phòng biến chứng, bồi hoàn máu và các chất dinh dưỡng.
1. Chế độ ăn: Không có chế độ ăn riêng biệt nào cho bệnh nhân VLDT; không cần kiêng sữa nếu bệnh nhân không bất dung nạp với lactose
2. Hoạt động: Hoạt động bình thường tùy khả năng và sức chịu đựng của người bệnh
C. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA [THUỐC MEN]
1. Điều trị bước đầu
- Sulfasalazine là chọn lựa hàng đầu cho các đợt nhẹ và điều trị về lâu dài. Thuốc giúp giảm tần số các đợt tái phát [liều lượng từ 2-6 g/ngày].
- Viêm hậu môn- trực tràng hoặc viêm hậu môn- trực tràng- đại tràng sigmoid có thể được điều trị bề mặt bằng cách thụt hậu môn hoặc nhét thuốc tọa dược có chứa steroid hay mesalamine [5-aminosalicylic acid [5-ASA]].
- Corticosteroid uống hay tiêm truyền được dùng cho những đợt cấp nặng hơn [ví dụ, prednisone 40-60 mg/ngày, giảm liều dần trong 2 tháng].
- 10% trường hợp bệnh nhân mạn tính cần dùng các liều steroid từ thấp đến trung bình một cách liên tục.
- Thuốc mới gồm các dẫn xuất 5-ASA dùng đường uống.
- Các thuốc điều hòa miễn dịch, như azathioprine, mercaptopurine [6-mercaptopurine], methotrexate, và cyclosporine được dùng cho những bệnh nhân không đáp ứng với steroid hay thuốc 5-ASA, hoặc những bệnh nhân không thể cai được steroid liều cao.
+ Azathioprine và mercaptopurine là 2 thuốc được sử dụng với nhiều kinh nghiệm nhất.
+ Chụp phim bụng đứng mỗi ngày để xem tình trạng có cải thiện không?
+ Chỉ định cắt đại tràng cấp cứu nếu phình đại tràng tăng nặng hơn và điều trị nội khoa không đem lại kết quả tốt hơn sau 72 giờ,.
- Các tác nhân kháng khuẩn [thuốc kháng antimycobacteria và metronidazole] đôi khi có ích đối với bệnh Crohn, nhưng lại không hiệu quả đối với viêm loét đại tràng.
- Các tác nhân cầm tiêu chảy như diphenoxylate-atropine và loperamide có thể được dùng để giảm bớt tiêu chảy, tuy nhiên cần giám sát kỹ do chúng hay gây ra biến chứng phình đại tràng nhiễm độc.
- Thận trọng: Dùng các tác nhân cầm tiêu chảy ở những trường hợp viêm loét đại tràng nặng dễ gây ra biến chứng phình đại tràng nhiễm độc nhất.
2. Điều trị bước 2
- Budesonide là một steroid ít độc hơn và được đào thải hầu như toàn bộ qua gan; thuốc có thể giúp phòng tránh được những nguy cơ do steroid đem lại.
- Nhiều loại thuốc có chứa dẫn xuất của 5-ASA, tuy nhiên điều trị với sulfasalazine ở liều đầy đủ vẫn đem lại hiệu quả tốt nhất
- Phát hiện gần đây cho thấy infliximab cải thiện tiên lượng dài ngày ở những bệnh nhân VLDT mức độ từ trung bình đến nặng, dù họ có được điều trị với các thuốc khác hay không.
D. PHẪU THUẬT
- Phẫu thuật khẩn nếu xuất huyết ồ ạt, thủng, phình đại tràng nhiễm độc
- Chỉ định phẫu thuật nếu có ung thư, nghịch sản kéo dài ở nhiều vị trí trên niêm mạc đại tràng, và khi bệnh kháng ngự với tất cả các phương thức điều trị khác.
- Cắt toàn bộ đại tràng và mở hồi tràng ra da là cách điều trị triệt để nhất.
- Nhiều bệnh nhân yêu cầu được điều trị theo phương pháp tạo túi J [J-pouch] ở hồi tràng rồi nối với trực tràng để được đi tiêu qua ngã trực tràng hậu môn.
- Với phương pháp tạo túi J ở hồi tràng, "viêm túi J" xảy ra ở khoảng 10% trường hợp với đáp ứng kháng sinh kém và thất thường.
- Có thể thực hiện phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng, sau đó nối hồi tràng với mỏm trực tràng.
- Sau phẫu thuật, cần nội soi kiểm tra hậu môn trực tràng đều đặn vì nếu niêm mạc đại tràng được giữ lại, thì nguy cơ hình thành ung thư về sau vẫn còn.
IV. THEO DÕI
A. TIÊN LƯỢNG
- Thay đổi tùy từng trường hợp; tử vong trong đợt cấp ban đầu khoảng 5%. 75-85% có tái phát, và 20% trường hợp cuối cùng vẫn phải cắt đại tràng.
- Ung thư đại tràng là nguy cơ quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài.
- Viêm đại tràng trái và loét hậu môn trực tràng có tiên lượng tốt hơn, thời gian sống còn gần như bình thường.
B. CẢNH BÁO
- Về mặt lão khoa: Tỷ lệ tử vong tăng nếu VLDT xuất hiện lần đầu ở bệnh nhân trên 60 tuổi
C. BIẾN CHỨNG
- Thủng đại tràng
- Phình đại tràng nhiễm độc
- Bệnh gan
- Chít hẹp [ít gặp hơn so với bệnh Crohn]
- Ung thư đại tràng [có thể xảy ra ở 30% bệnh nhân viêm toàn bộ đại tràng kéo dài trong 25 năm]. Nguy cơ ung thư tích lũy theo thời gian và bắt đầu khi bệnh đã kéo dài từ 7-8 năm trở lên; nguy cơ ung thư có thể ít hơn đáng kể nếu tổn thương chỉ giới hạn ở đại tràng trái.
D. THEO DÕI BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG
- Nội soi đại tràng để tầm soát ung thư, đồng thời với sinh thiết niêm mạc tìm bằng chứng nghịch sản mỗi 1-2 năm sau khi đã mắc bệnh từ 7-8 năm trở lên. Điều này thực sự quan trọng khi viêm xảy ra ở toàn bộ đại tràng. Tổn thương nghịch sản nhẹ cần được đánh giá thường xuyên hơn [mỗi 3-6 tháng], Khuyến nghị xem xét cắt đại tràng nếu có nghịch sản nặng [hoặc hiện diện nghịch sản nhẹ ở trong một khối u].
- Nội soi màu khuếch đại [magnification chromoendoscopy] được xem là có khả năng phát hiện nhiều khối u nội thượng bì hơn so với nội soi quy ước
- Xét nghiệm chức năng gan hàng năm
- Chụp đường mật để phát hiện ứ mật
* Về nhi khoa: Theo dõi phát hiện ung thư rất quan trọng do sự xuất hiện của ung thư liên quan đến thời gian và độ lan rộng của tổn thương, dù có triệu chứng hay không .
BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu tham khảo
1. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: Epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis 2006;12:S3-S9.
2. Rutgeerts R, Sandborn WJ, Feagan BG. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353:2462-2476.
3. Kiesslich R, Hoffman A, Neurath MF. Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel diseasenew diagnostic methods. Endoscopy 2006;38[1]:5-10.