Các biện pháp hạn chế phản ứng bất lợi của thuốc

Triệu chứng và dấu hiệu có thể xuất hiện ngay sau liều đầu tiên hoặc chỉ sau khi dùng thuốc kéo dài. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể hiển nhiên là do sử dụng thuốc hoặc quá khó để xác định là có liên quan đến thuốc. Ở người cao tuổi, ADR khó xác định có thể gây suy giảm chức năng, thay đổi tình trạng tinh thần, không thể hoạt động, ăn mất ngon, lú lẫn, và trầm cảm.

ADR do dị ứng thường xảy ra ngay sau khi dùng thuốc nhưng thường không xảy ra sau liều thứ nhất; thông thường, chúng xảy ra ở các liều tiếp theo. Các triệu chứng bao gồm ngứa, phát ban, phun trào thuốc, phù phổi trên hoặc dưới có khó thở và hạ huyết áp.

Các ADR đặc ứng có thể gây ra hầu hết các triệu chứng hoặc dấu hiệu và thường không thể dự đoán được.

Thuốc là con dao hai lưỡi, có tác dụng tốt cho bệnh nhân khi người thầy thuốc sử dụng đúng người đúng bệnh. Nhưng không phải lúc nào dùng thuốc cũng tốt. Thuốc có thể gây đến cho người lạm dụng thuốc nhưng tác hại không mong muốn, những ADR mà đôi khi ngay cả người thầy thuốc cũng không lường trước được. Hiểu được nguyên nhân gây ADR và các biện pháp phòng tránh ADR là điều vô cùng quan trọng đối với người kê đơn và cán bộ y tế

Nguyên nhân gây ADR

Các ADR dù ở typ nào cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân:

• Liên quan đến bào chế [gặp cả 2 typ].
• Liên quan đến sự thay đổi dược động học [gặp nhiều ở typ A].
• Liên quan đến sự thay đổi dược lực học do các yếu tố về di truyền và bệnh lý ở bệnh nhân dẫn đến thay đổi sự nhạy cảm của cơ quan đích đối với thuốc [gặp nhiều ở typ B].
• Các nguyên nhân về bào chế

Thường gặp cả 2 typ.

• Các nguyên nhân về bào chế gây ADR typ A
• Hàm lượng thuốc: Trong quá trình sản xuất và kiểm soát chất lượng dược phẩm có thể có những sai sót làm cho hàm lượng hoạt chất trong chế phẩm cao hơn hàm lượng quy định ghi trên nhãn và việc sử dụng các chế phẩm này có thể gây ra ADR typ A.
• Tốc độ giải phóng hoạt chất: Tốc độ giải phóng dược chất cao có thể gây ra ADR tại chỗ, ví dụ: viên nén kali clorid gây xuất huyết và loét đường tiêu hóa với tỷ lệ cao và hiện nay đã thay thế bằng các dạng viên giải phóng chậm để tránh tạo nồng độ cao tại chỗ.

Tốc độ giải phóng dược chất cao có thể gây ra ADR toàn thân, loại ADR này thường gặp ở dạng viên giải phóng kéo dài do ở dạng bào chê này, hàm lượng hoạt chất thường cao hơn viên thường và một khi viên bị vỡ sẽ tạo ra một nồng độ rất cao gây ADR toàn thân.

• Các nguyên nhân về bào chế gây ADR typ B
• Sự phân hủy các thành phần dược chất.
• Tác dụng của các tá dược có trong thành phần dược phẩm.
• Tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất.

 Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học

Gặp nhiều ở typ A.

• Nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học gây ra ADR typ A

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến những thay đổi về khả năng hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc gây tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và tại mô đích.

• Nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học gây ra ADR typ B

Sự liên kết của các chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc với một protein của cơ thể có thể gây độc trực tiếp hoặc gây độc qua trung gian miễn dịch.

• Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lưc hoc gảy ra ADR typ A

Một số ADR typ A là do tăng độ nhạy cảm của các mô hoặc cơ quan đích, nguyên nhân còn chưa rõ nhưng nhiều bằng chứng cho thấy mức độ nhạy cảm của các thụ thể của thuốc tại cơ quan đích bị thay đổi hoặc thav đổi cơ chế điều hòa liên quan đến sinh lý hoặc bệnh lý.

• Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR
• Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
• Tuổi: trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao.
• Giới tính: một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn so với nam giới.
• Bệnh mắc kèm: những bệnh mắc kèm có thể thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối vối thuốc hoặc làm thay đổi dược động học của thuốc dẫn tới phát sinh ADR.
• Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc: những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng với một thuốc khác có cấu trúc tương tự.
• Các yếu tố thuộc về thuốc
• Điều trị nhiều thuốc: tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị. Tương tác thuốc cũng là một yếu tố làm tăng ADR: tương tác bất lợi của các thuốc có thể làm thay đổi sinh khả dụng hoặc thay đổi dược lực học của thuốc và do đó gây ra các ADR trên bệnh nhân.
• Liệu trình điều trị kéo dài: nhiều ADR ít xuất hiện khi dùng thuốc trong thời gian ngắn nhưng tỷ lệ tăng lên khi dùng dài ngày.
  
• Hạn chế số thuốc dùng.
• Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân
• Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do thuốc và có những xử trí kịp thời.
• Thông tin trở lại các trường hợp đã gặp ADR ỏ lâm sàng để các thầy thuốc có những cảnh giác khi sản xuất và sử dụng thuốc.
• copy ghi nguồn : daihocduochanoi.com
• link tại : Nguyên nhân gây ADR và biện pháp phòng tránh

 I. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến Cảnh giác Dược

1. Phản ứng có hại của thuốc [Adverse Drug Reaction - ADR]

Chương trình giám sát thuốc của tổ chức y tế thế giới đưa ra một định nghĩa về phản ứng có hại của thuốc như sau [WHO, 1972]:

“ Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý. Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ và sai sót trong trị liệu ”

Phản ứng có hại của thuốc có thể dự đoán được [nghĩa là có thể kiểm soát, có thể tránh được hoặc không] hoặc không thể dự đoán được; nó có thể xảy ra thường xuyên hoặc không thường xuyên đối với một thuốc hay nhiều thuốc mà hậu quả của nó có thể nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng. Việc phát hiện nhanh những phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí và công tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dược.

2. Biến cố bất lợi [Adverse Event - AE]

AE là bất kỳ một biến cố nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết do phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra, đồng nghĩa có thể không có mối liên hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố. Như vậy biến cố bất lợi bao gồm những ảnh hưởng do thuốc gây ra [ADR] và do cách dùng thuốc [giảm liều, quá liều, ngừng điều trị ... ]

3. Tác dụng phụ [TDP]

Là tác dụng không định trước của một chế phẩm thuốc xảy ra ở liều thường dùng ở người và liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. Như đã biết, tác dụng kháng cholinergic của các thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện. Tuy nhiên, tác dụng phụ không hoàn toàn có hại mà trong một số trường hợp có thể có lợi và trở thành tác dụng điều trị chính. Giả sử một bệnh nhân bị trầm cảm và hội chứng ruột kích thích gây tiêu chảy. Lúc này, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng sẽ có lợi ích với tác dụng kháng cholinergic của thuốc ngoài tác dụng chống trầm cảm.

II. Phân loại ADR

1. Phân loại theo mức độ nặng

Mức độ nặng để lượng giá các triệu chứng và có tính chủ quan, thay đổi tuỳ đối tượng. Theo Tangrea et al [1991], có 3 loại:

-  Nhẹ: Gây ảnh hưởng ít, giảm khi điều trị triệu chứng.

-  Trung bình: Gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, chỉ thuyên giảm một phần khi điều trị triệu chứng.

-  Nặng: Ngăn cản sinh hoạt, không giảm khi điều trị triệu chứng.

Hoặc một cách phân loại khác theo ECDEU [The Early Clinical Drug Evaluation Program]:

-  Nhẹ: Triệu chứng xảy ra không làm thay đổi chức năng sống bình thường của bệnh nhân.

-  Trung bình:Triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng sống nhưng không nguy hiểm.

-  Nặng: Triệu chứng gây nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng sống hoặc làm mất hết năng lực. [Assenzo and Sho, 1982].

Nhìn chung, cách phân loại theo mức độ nặng thường dựa vào khả năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc và mức độ ADR cần phải xử trí.

Bảng 1. Phân loại ADR theo mức độ

Biến cố bất lợi nghiêm trọng của thuốc [serious adverse event - SAE]: là các biến cố có hại dẫn đến một trong những hậu quả

-        Tử vong.

-        Đe dọa tính mạng.

-        Phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.

-        Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn.

-        Gây dị tật bấm sinh ở thai nhi.

-        Các hậuquả tương tự khác.

2.         Phân loại theo thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát được tính từ khi dùng thuốc lần cuối cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên [Hoigne et al, 1990]

-        Cấp                  : 0-60 phút [chiếm 4,3%].

-        Bán cấp           : 1- 24 giờ [86,5%].

-        Muộn               : 1 ngày – nhiều tuần [3,5%].

3.         Phân loại theo tần suất xảy ra ADR

Bảng 2. Phân loại theo tần suất xảy ra ADR

4. Phân loại ADR theo tác dụng dược lý [Rawlins & Thompson 1977]

Năm 1977, Rawlins và Thompson đề nghị cách phân loại ADR thành loại A và loại B, và sau đó để dễ nhớ hơn, xếp thành loại A [Augmented – Quá mức] và loại B [Bizarre – Lạ thường] [1981]

Loại A [augmented – Quá mức]

Các phản ứng loại A bao gồm những đáp ứng bình thường và gia tăng phản ứng không mong muốn với thuốc, chiếm khoảng 75% các phản ứng có hại. Ví dụ, digoxin làm chậm nhịp tim phụ thuộc liều, nhưng tác dụng này trở thành một phản ứng có hại nếu nhịp tim quá chậm.

Các phản ứng loại A bao gồm đáp ứng dược lý tăng thêm quá mức tại vị trí tác dụng [như tác dụng hạ đường huyết quá mức của sulfonylurea], tác dụng dược lý mong muốn xảy ra tại một vị trí tác động khác [như đau đầu do giãn mạch não khi dùng nitroglycerin], và tác dụng dược lý thứ phát [như tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng do phenothiazin].

Các phản ứng này thường phụ thuộc liều, dự đoán được và thường phát hiện được trước khi thuốc ra thị trường. Tuy nhiên, có một số tác dụng xảy ra muộn như tác dụng gây ung thư hoặc tác dụng có hại trên hệ sinh sản. Ví dụ ung thư âm đạo ở con gái có mẹ dùng diethylstilbestrol [DES] trong thai kỳ.

Loại B [bizzare – Lạ thường]

Các phản ứng loại B không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết của thuốc, thường do cơ chế miễn dịch hoặc di truyền. Phản ứng loại B thường không liên quan đến liều, có thể xảy ra ở liều rất thấp. Mặc dù hiếm, nhưng khi xảy ra thường  đột ngột, gây bệnh nặng hoặc tử vong. Ví dụ, phản ứng miễn dịch như shock phản vệ với penicilin, thiếu máu bất sản với cloramphenicol hay tăng thân nhiệt ác tính với thuốc gây mê. Với tính chất như vậy, các phản ứng loại B thường dẫn đến việc thuốc bị rút khỏi thị trường.

Bảng 3. Điểm khác biệt chính giữa phản ứng loại A và loại B

Mặc dù cách phân loại như trên đơn giản, một số phản ứng có hại không thể xếp vào một trong hai loại vừa nêu. Các phân loại khác sau đó được đề nghị thêm, gồm loại C [chronic – mạn tính], là phản ứng chỉ xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài, liên quan đến liều lượng và thời gian và loại D [delayed – chậm], là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngừng điều trị trong một thời gian. Loại cuối là loại E [end of use – ngừng sử dụng], liên quan đến việc ngừng thuốc đột ngột [Aronson 1992]. Mặc dù cách phân loại này mở rộng hơn, nhưng lại phụ thuộc vào các đặc điểm về cơ chế và thời gian. Trong một số tài liệu khác, người ta thêm vào loại F [Failure of efficacy] – Mất hiệu lực. Đây là phản ứng xảy ra do hiệu lực của thuốc, hoặc có thể do thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng. Ví dụ như: sự đề kháng kháng sinh; thuốc điều trị hạ áp không kiểm soát được huyết áp… Các phân loại này được đề cập trong bảng 4.

Bảng 4. Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng

Hiện nay, còn thêm một loại thứ 7 là loại G [genetic/genomic] liên quan đến di truyền [Aronson, 2002].