CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC GIÁM HỘ
Kính gửi: [1]..........................................................................................
Họ và tên người khai: ................................................................................Giới tính .........................
Nơi thường trú/tạm trú: [2] ..............................................................................................................
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: [3] ......................................................................................
Đề nghị[1]................................................................................. đăng ký việc giám hộ giữa những
người có tên dưới đây:
Người giám hộ:
Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính .....................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................
Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: .....................................................
Nơi thường trú/tạm trú: [2]...............................................................................................................
Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: [3]...............................................................................................
Người được giám hộ:
Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính .....................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................
Nơi sinh:[4] ......................................................................................................................................
Dân tộc: ........................................................................Quốc tịch: ..................................................
Nơi thường trú/tạm trú: [2] ..............................................................................................................
Lý do đăng ký giám hộ: ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam đoan của mình.
Làm tại: .............................., ngày ...... tháng ...... năm ..........
Người giám hộ
[Ký, ghi rõ họ tên]
..............................................
Người khai[5]
[Ký, ghi rõ họ tên]
.............................................
Chú thích:
[1] Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ.
[2] Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký
thường trú thì gạch cụm từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.
[3] Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ
hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.
[4] Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ
em sinh ra [ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội]. Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên
cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra [ví dụ: Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ
Sơn, tỉnh Bắc Ninh].
Trường hợp trẻ em sinh ngoài bênh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính
[cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh], nơi trẻ em sinh ra [ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc
Ninh].
[5] Chỉ cần thiết trong trường hợp người khai không phải là người giám hộ.