BVK - Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư cổ tử cung từ 48-52 tuổi. Theo Ghi nhận ung thư 2018, Việt Nam có khoảng gần 4.200 ca mắc mới và có hơn 2.400 ca tử vong vì căn bệnh này. Phần lớn người bệnh đến khám và điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư cổ tử cung, 90-100% ung thư cổ tử cung có HPV dương tính. Mặc dù có tới hơn 200 týp HPV khác nhau, nhưng chỉ khoảng 40 týp lây nhiễm ở đường sinh dục và ít nhất 15 týp liên quan đến ung thư. Các nhóm 16, 18, 45, 56 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung thư cổ tử cung xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá cổ tử cung cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văcxin chống HPV làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản.
Ung thư cổ tử cung do nhiều nguyên nhân gây nên, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: Hành vi tình dục [phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình], nhiễm trùng, nhiễm Herpes virus, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng
Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
* Triệu chứng cơ năng:
Đối với giai đoạn sớm của bệnh như tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi cổ tử cung.
Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán xác định.
* Triệu chứng thực thể
- Giai đoạn sớm: ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu thường không có hình ảnh đặc biệt, thường không phát hiện bằng mắt thường.
- Khi bệnh tiến triển: thường có các hình thái đại thể khác nhau, đánh giá các tổn thương tại cổ tử cung trên lâm sàng qua khám cổ tử cung bằng mỏ vịt:
+ Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm.
+ Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và hay di căn hạch sớm.
+ Hình thái ống cổ tử cung: tổn thương trong ống cổ tử cung, lúc đầu rất khó chẩn đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống cổ tử cung.
Khi đã có tổn thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn. Di căn vào hạch bạch huyết vùng xuất hiện với tần xuất tăng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV. Sự lan rộng ra vùng cạnh tử cung bắt đầu từ cổ tử cung đi mọi hướng. Niệu quản thường bị tắc ở bên cạnh cổ tử cung, gây giãn thận và do đó giảm chức năng thận. Đau lưng và đau vùng phân phối của đám rối thắt lưng cũng thường là dấu hiệu gợi ý của thần kinh bị chèn ép. Phù rõ rệt ở chân là đặc trưng của ứ trệ máu và bạch huyết do khối u gây ra. Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biến chứng muộn và nặng do khối u xâm lấn.
Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh.
Xét nghiệm mô bệnh học qua bấm sinh thiết tại cổ tử cung cho phép chẩn đoán xác định phân loại mô học và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có khi hình ảnh cổ tử cung bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vi thể hay ung thư nội ống cổ tử cung.
Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô của cổ tử cung giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học [PAP-test] qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị.
* Xét nghiệm tế bào học [PAP test]:
Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên một phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư.
* Soi CTC:
Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa vào ống cổ tử cung.
* Sinh thiết:
Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống cổ tử cung là phương pháp bắt buộc phải làm dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung để có chẩn đoán xác định trước khi điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của cổ tử cung. Các kết quả thu được từ sinh thiết cổ tử cung và nạo ống cổ tử cung là quan trọng trong việc chẩn đoán và quyết định điều trị.
* Siêu âm
Phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn thương chèn ép ở tiểu khung [giãn đài bể thận...]. Siêu âm qua đường âm đạo hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của các tổn thương, dịch ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính [CT] – Chụp cộng hưởng từ [MRI]: để đánh giá tổn thương ngoài cổ tử cung như di căn gan, phổi xương, hạch... có thể phát hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
* Công thức máu toàn phần.
* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn đoán và theo dõi bệnh .
Điều trị cổ tử cung
Điều trị ung thư cổ tử cung hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, ..... Tuy vậy cho đến nay các nghiên cứu so sánh chưa cho thấy có sự khác biệt rõ ràng, nhất là về thời gian sống thêm giữa các phương pháp. Dù chọn phương pháp nào thì mục tiêu chung là: thời gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân có chất lượng sống tốt nhất sau điều trị.
Các bệnh ung thư tiến triển [giai đoạn bệnh cao, giai đoạn tiến xa] là các bệnh ung thư mà lan truyền tiến xa đến các cơ quan khác như phổi, gan hoặc xương. Các bệnh ung thư tái phát là các bệnh ung thư mà xuất hiện sau khi điều trị. Các cách điều trị chính cho các bệnh ung thư tiến triển hoặc tái phát là điều trị bằng các thuốc kiểm soát ung thư và giảm tối đa bất kì các triệu chứng nào do bị ung thư. Trong quá khứ, hóa trị là thuốc điều trị phổ biến nhất. Nhưng hiện nay có rất nhiều lựa chọn các loại thuốc mới hơn so với hóa trị, đó là điều trị thuốc trúng đích và liệu pháp miễn dịch. Các liệu pháp sử dụng thuốc đó có thể được quản lý trong bối cảnh bệnh nhân ngoại trú.Các thuốc điều trị:Hóa trịCác thuốc chống ung thư dưới dạng truyền dịch. Các thuốc đi vào dòng máu và đi đến tất cả các vùng của cơ thể để giết các tế bào ung thư đang lan rộng. Có một số thuốc có hiệu quả trong điều trị ung thư cổ tử cung. Các thuốc được sử dụng phổ biến bao gồm cisplatin, carboplatin, paclitaxel, gemcitabine và vinorelbine. Các thuốc này có thể được sử dụng riêng, nhưng thường được cho dưới dạng phối hợp hai loại thuốc [kết hợp hai loại thuốc]. Quá trình hóa trị điển hình thường được thực hiện trong khoảng 5 tháng.Các tác dụng phụ không mong muốn có thể có khi điều trị thay đổi phụ thuộc vào các thuốc được sử dụng và tình trạng cơ thể của bệnh nhân. Họ hầu như có thể hồi phục sau khi hoàn thành điều trị. Không phải tất cả các thuốc hóa trị đều gây rụng mất tóc.Điều trị trúng đíchBevacizumab [liệu pháp kháng sinh mạch] là điều trị trúng đích để phá bỏ các mạch máu cung cấp các chất dinh dưỡng tới các tế bào ung thư, từ đó gây chết tế bào ung thư do thiếu mất các chất dinh dưỡng. Điều trị Bevacizumab là điều trị truyền dịch trong thời gian ngắn, 3 tuần một lần, thường kết hợp với hóa trị và điều trị duy trì để kiểm soát bệnh ung thư tốt hơn.Các tác dụng phụ có thể có:Các tác dụng phụ phổ biến có thể bao gồm:Huyết áp caoMất protein trong nước tiểuCác tác dụng phụ ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng hơn có thể bao gồm:Chảy máuCác cục máu đôngCác vết thương khó lànhLỗ rò: đường rò do có các kết nối bất thường giữa âm đạo và một phần của ruột. Đường rò thường có ở nữ giới thực hiện xạ trị vùng chậu trước đó.Liệu pháp miễn dịchLiệu pháp miễn dịch là sử dụng các thuốc mà giúp tăng cường hệ miễn dịch của cơ thể để nhận biết và tiêu diệt các tế bào ung thư. Các chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch, như Pembrolizumab, hoạt động bằng cách giải phóng hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể khỏi các chốt kiểm soát do đó hệ miễn dịch của cơ thể có thể tấn công ung thư. Pembrolizumab được truyền trong thời gian ngắn, 3 tuần một lần.Các tác dụng phụ có thể có:Các tác dụng phụ của các thuốc liệu pháp miễn dịch có thể bao gồm: mệt mỏi, buồn nôn, phát ban da, mất cảm giác thèm ăn, đau cơ khớp.
Các chất ức chế chốt kiểm soát miễn dịch thường được dung nạp tốt, dù cho có các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể có do hoạt động của hệ miễn dịch tấn công các cơ quan trong cơ thể, như ruột, tuyến giáp, phổi, gan hoặc các cơ quan khác.