Cập nhật điều trị u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa
BSNT. Trần Ngọc Hải
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai
Tế bào thần kinh nội tiết là những tế bào chế tiết nội tiết tố peptide mà có chung kiểu hình thần kinh – nội tiết như: Tế bào D ở ống tiêu hoá tiết Somatostatin, tế bào G ở ống tiêu hoá tiết Gastrin, tế bào B ở tuỵ tiết Insulin...U tế bào thần kinh nội tiết là tập hợp một nhóm đa dạng các loại u xuất phát từ những tế bào thần kinh – nội tiết khác biệt hiện diện ở khắp nơi trên cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của chúng thay đổi tuỳ theo u có hoạt động chức năng hay không, u có thể tự phát hoặc di truyền, đường tiêu hoá là vị trí nguyên phát thường gặp nhất của NET, Tỉ lệ phân bố: Trực tràng là 17,6%, ruột non 17,3%, đại tràng 10,1%, hỗng tràng 8%, tuỵ 7,0%, dạ dày 6,0%... Trung vị sống còn trên bệnh nhân NET di căn là 33 tháng, tỉ lệ sống còn 5 năm trên bệnh nhân NET di căn tương tự như những ung thư di căn khác, 65% số bệnh nhân với NET tiến xa sẽ không còn sống sau 5 năm. 53% bệnh nhân có khoảng thời gian ghi nhận từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán NET cần > 2 năm và 34% cần > 5 năm. Chẩn đoán trước khi có chẩn đoán NET:49% báo cáo NET không phải là chẩn đoán ban đầu; đa số được chẩn đoán với những tình huống tiêu hoá khác, 38% bị chẩn đoán với tình trạng tâm thần, bao gồm lo lắng và những triệu chứng tâm lý thân thể, 78% không nghĩ triệu chứng của mình là do bệnh lý ung thư. Điều này cho thấy chẩn đoán NET là rất khó, hay chẩn đoán nhầm lẫn với các căn bệnh khác.
Phân loại NETs theo vị trí, Ruột trước: Tuyến ức, thực quản, phổi, dạ dày, tá tràng. Ruột giữa: ruột thừa hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng lên. Ruột cuối: Đại tràng đoạn xa,trực tràng.
Phân loại U TKNT có chức năng gặp trên 8 – 35% số bệnh nhân NETs và trong đa số trường hợp có di căn gan. Hậu quả của những peptide vận mạch như serotonin, histamine hay tachykinins được phóng thích vào trong tuần hoàn, biểu hiện bởi từng đợt bừng mặt, khò khè, tiêu chảy và có thể tiến triển thành bệnh tim do hội chứng carcinoid. Phân loại theo độ mô học: Độ 1, độ 2, độ 3
Chẩn đoán NETs dựa vào những dấu ấn sinh học cho tất cả vị trí: CgA, CgB có độ đặc hiệu cao, PP, NSE, Neurokinin, neurotensin có độ đặc hiệu trung bình, HCG-α, HCG-β có độ đặc hiệu thấp. Chẩn đoán NET cần hoá mô miễn dịch: Chromogranin A [CgA],Chromogranin B [CgB], Synaptophysine CD56, CD57, NSE . Hệ thống xếp giai đoạn TNM theo ENETS/AJCC, giai đoạn bao gồm: vị trí, kích thước bướu, di căn hạch hay di căn xa
Điều trị NETs: Chức năng kép của đồng phân SOMATOSTATIN có tác dụng: Kiểm soát triệu chứng nội tiết và hoạt tính kháng bướu.Tín hiệu Somatostatin trong NETs làm ức chế chế tiết và tăng sinh, chúng tác động trên con đường IGF-1/PI3K/mTOR, hơn 90% NETs biểu hiện thụ thể somatostatin, thụ thể somatostatin có thể được chia thành 5 phân nhóm: SSTRs1-5, tuỳ thuộc cấu trúc và chức năng, trong NET, SSTR2, SSTR5 và SSTR1 thường biểu hiện nhất, sau đó SSTR4 và SSTR3.Octreotide LAR là đồng phân Sandostatin làm giảm chế tiết hormon thần kinh do đó có thể kiểm soát triệu chứng nội tiết, những đợt tiêu chảy nặng và bừng mặt giảm xuống ≥50% trên khoảng 74% tới 89% số bệnh nhân có hội chứng carcinoid. Tần suất tiêu chảy giảm 42%, tần suất bốc hoả giảm 84%.
Ngoài ra Octreotide LAR còn có hoạt tính kháng u, chúng kéo dài một cách có ý nghĩa thời gian ổn định bệnh cho đến khi bướu tiến triển: Giảm 66% nguy cơ bướu tiến triển cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho đến khi tiến triển bướu trong hầu hết các phân nhóm. Octreotide LAR kéo dài thời gian ổn định bệnh trên bệnh nhân bất kể có hội chứng carcinoid hay không.
Tóm lại có những tiến bộ trong điều trị NETs những năm gần đây Các đặc điểm chẩn đoán có liên quan điều trị đã ngày càng rõ rệt hơn. Đối với NETs ruột giữa tiến xa biệt hoá rõ: Octreotide LAR 30 mg cho TTP tăng gấp đôi [trung vị 14,3 tháng vs 6 tháng với giả dược; P=0,000072; HR=0,34; 95% CI: 0,20–0,59] trên những bệnh nhân chưa điều trị có hay không có hội chứng carcinoid. Kết quả này làm “thay đổi thực hành lâm sàng” và đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị.
{rsform id}
Nguồn: ungthubachmai.com.vn
Cập nhật điều trị u thần kinh nội tiết di căn
Ngày đăng: 06/03/2020 Lượt xem 7270
TS. Trần Hải Bình
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
U thần kinh nội tiết [neuroendocrine tumors – NETs] là loại u phát triển từ các tế bào nội tiết, thường xuất hiện ở đường tiêu hoá, phổi [dạ dày, ruột non, ruột thừa, trực tràng…], tuyến ức và tuyến tuỵ. Bề mặt các tế bào u thần kinh nội tiết thường tăng biểu hiện thụ thể somatostatin [somatostatin receptor – SSTR]. Các thụ thể này có 5 nhóm: SSTR 1, SSTR 2, SSTR 3, SSTR 4, SSTR 5, trong đó nhóm SSTR 2 thường bộc lộ nhiều nhất.
Các phương pháp chính điều trị u thần kinh nội tiết là: phẫu thuật, điều trị toàn thân [octreotide LAR, lanreotide, everolimus], điều trị phóng xạ thụ thể peptid [peptidereceptor radionuclide therapy – PRRT], hoá chất [5-FU, Capectitabine, Dacarbazine…], Interferon alfa-2b.
Với những khối u thần kinh nội tiết di căn, không còn chỉ định phẫu thuật thì phương pháp điều trị được lựa chọn là điều trị toàn thân.
Sử dụng các thuốc thuộc nhóm đồng vận somatostatin [somatostatin analogues – SSA] tác động lên các thụ thể somatostatin, chặn tín hiệu giúp giảm quá trình phát triển khối u. Các nhóm thuốc này: octreotide LAR, lanreotide được chứng minh hiệu quả điều trị cho u thần kinh nội tiết di căn với có hoặc không có hội chứng carcinoid [bao gồm các triệu chứng: đỏ bừng, tiêu chảy, tổn thương van tim, giãn mạch, phù ngoại…].
Nghiên cứu pha III PROMID cho thấy nhóm bệnh nhân NETs điều trị bằng Octreotide LAR có thời gian sống đến khi bệnh tiến triển [TTP] vượt trội so với nhóm không điều trị: 14,3 tháng so với 6,0 tháng [hình 1].
Hình 1. TTP trong nghiên cứu PROMID
Hình 2. PFS trong nghiên cứu CLARINET
Hình 3. PFS trong nghiên cứu RADIANT-3
Phương pháp điều trị hiệu quả khác là điều trị phóng xạ thụ thể peptid [PRRT]. Đây là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với peptid như Octerotide, DOTATOC, DOTATATE [là peptid có ái lực cao với thụ thể SSTR2 trên bề mặt khối u thần kinh nội tiết], phức hợp này thông qua các thụ thể SSTR trên bề mặt tế bào u đi vào trong khối u và phát ra bức xạ tiêu diệt tế bào [hình 4].
Hình 4. Sơ đồ minh hoạ nguyên lý điều trị PRRT
Nghiên cứu NETTER-1 cho thấy nhóm bệnh nhân NETs tiến triển, di căn được điều trị bằng thuốc phóng xạ gắn peptid [177Lu-DOTATE] + Octreotate và nhóm bệnh nhân chỉ điều trị bằng Octreotide LAR: thời gian sống thêm không tiến triển PFS ~ 40 tháng trong khi nhóm còn lại chỉ điều trị bằng Octreotide: PFS ~ 8,5 tháng [hình 5]
Hình 5. PFS trong nghiên cứu NETTER-1
Tài liệu tham khảo
1.NCCN Guidelines 2019://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf
2.Rinke A1, Müller HH, Schade-Brittinger C et al, Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group,J Clin Oncol.
3.//ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4089: Final progression-free survival [PFS] analyses for lanreotideautogel/depot 120 mg in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors [NETs]: The CLARINET extension study.
4.James C. Yao, Manisha H. Shah, Tetsuhide Ito et al, Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors, N Engl J Med 2011; 364:514-523.
5.//ungthubachmai.com.vn/y-hc-ht-nhan/item/3336--điều-trị-phóng-xạ-thụ-thể-peptid-peptide-receptor-radionuclide-therapy-prrnt.
ungthubachmai.vn