1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361[20]:1972-1978, 2009 doi:10.1056/NEJMcp0809200
Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận
Tăng huyết áp do mạch thận thường không có triệu chứng. Tiếng thổi hai thì ở vùng thượng vị, thường lan sang bên và đôi khi lan ra sau lưng thường là bệnh lý, nhưng triệu chứng này chỉ xuất hiện ở 50% bệnh nhân với loạn sản xơ cơ và hiếm gặp ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch thận.
Cần nghi ngờ Tăng huyết áp do mạch thận nếu
- Tăng huyết áp tâm trương phát sinh đột ngột ở bệnh nhân < 30 tuổi hoặc \> 50 tuổi
- Tăng huyết áp mới phát hiện hoặc đang ổn định tiến triển xấu đi nhanh chóng trong vòng 6 tháng
- Tăng huyết áp ban đầu ở mức độ nặng [ví dụ: huyết áp tâm thu > 180 mm Hg]
- Có chức năng thận trầm trọng hơn không rõ nguyên nhân
- Tăng huyết áp kháng thuốc
Tiền sử chấn thương ở vùng lưng hoặc sườn hoặc có một cơn đau cấp tính ở vùng này kèm hoặc không kèm đái máu gợi ý tăng huyết áp do mạch thận [có thể do tổn thương động mạch thận], nhưng những phát hiện này rất hiếm gặp.
- Nhận dạng ban đầu bằng siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp CT mạch
- Xác nhận chẩn đoán bằng chụp mạch thận [cũng có thể dùng để điều trị]
Nếu nghi ngờ tăng huyết áp do mạch thận, siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp CT mạch là những kiểm tra ban đầu không xâm lấn hợp lý. Kiểm tra không xâm lấn ít đáng tin cậy hơn trong việc phát hiện loạn sản sợi cơ do vị trí của tổn thương chít hẹp [thường tổn thương phần trong thận của động mạch thận].
Chụp động mạch thận là kiểm tra có tính chẩn đoán xác định, có thể được thực hiện khi kiểm tra không xâm lấn không đưa ra kết luận và nghi ngờ cao trên lâm sàng.
Chụp động mạch thận được thực hiện nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn cho thấy tổn thương có thể điều trị được bằng nong mạch hoặc đặt stent hoặc nếu kết quả của các kiểm tra sàng lọc khác không có kết luận. Kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền tiêm thuốc cản quang chọn lọc vào động mạch thận có thể xác định chẩn đoán, nhưng không thể cùng lúc nong bóng hoặc đặt stent.
Chẩn đoán hình ảnh hạt nhân phóng xạ hiếm khi được sử dụng cho mục đích chẩn đoán và đôi khi được sử dụng như một kiểm tra chức năng để so sánh lưu lượng máu và quá trình lọc giữa hai thận. Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện trước và sau khi uống một liều captopril. Thuốc ức chế men chuyển [ACE] làm cho động mạch bị ảnh hưởng thu hẹp, làm giảm tưới máu trên scintiscan. Tình trạng hẹp cũng gây tăng renin huyết thanh, chất này được đo trước và sau khi dùng captopril. Xét nghiệm này có thể kém tin cậy hơn ở bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
Định lượng hoạt độ của renin tĩnh mạch đôi khi gây hiểu nhầm nên không cần thiết, trừ khi cân nhắc phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận 1 bên, tỷ lệ hoạt tính của renin ở tĩnh mạch thận \> 1,5 [bên động mạch hẹp so với bên không hẹp] thường là tiên lượng tốt cho việc tái thông mạch máu. Xét nghiệm được thực hiện khi bệnh nhân ăn nhạt hoàn toàn, kích thích sự bài tiết renin.
- 1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188[3]:798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
- 2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10[9 Pt 1]:957-963. doi:10.1016/s0895-7061[97]00157-x
- 3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48[4]:1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
- Điều trị nội khoa tích cực tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và các rối loạn liên quan
- Đối với loạn sản xơ cơ, có thể nong mạch kèm hoặc không kèm đặt stent
- Hiếm khi phẫu thuật bắc cầu.
Trước đây, đối với bệnh nhân hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch, tiến hành nong mạch đặt stent vốn được coi là có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên, dữ liệu từ một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, lớn [kết quả tim mạch trong thử nghiệm tổn thương xơ vữa động mạch ở thận [CORAL]] cho thấy đặt stent không cải thiện kết quả so với chỉ điều trị nội khoa [ ]. Mặc dù việc đặt stent đã làm giảm huyết áp tâm thu một lượng nhỏ [-2 mmHg], không có lợi ích đáng kể nào về lâm sàng để phòng ngừa đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, tử vong do bệnh tim mạch và bệnh thận hoặc làm chậm tiến triển của thận bệnh [bao gồm cả nhu cầu điều trị thay thế thận]. Điều quan trọng là tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu CORAL đều nhận được điều trị nội khoa tích cực về tăng huyết áp và bệnh tháo đường kèm theo [nếu có], cùng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và statin để điều trị bệnh xơ vữa động mạch.
Luôn ưu tiên điều trị nội khoa hơn là cắt thận ở những bệnh nhân trẻ mà không thể tái thông mạch vì những lý do kỹ thuật.
- 1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
- 2. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79[8]:e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
- 3. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48[2]:317-322, 2008 doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
- Hẹp [> 70%] hoặc tắc động mạch thận có thể gây tăng huyết áp bằng cách kích thích sự giải phóng renin từ các tế bào của phức hợp cạnh cầu thận.
- Khoảng 80% các trường hợp có nguyên nhân là do xơ vữa động mạch và 20% do bệnh loạn sản xơ cơ.
- Nghi ngờ nguyên nhân mạch thận nếu tăng huyết áp tâm trương phát sinh đột ngột ở bệnh nhân < 30 tuổi hoặc \> 50 tuổi; nếu tăng huyết áp mới hoặc ổn định trước đó nhanh chóng trầm trọng hơn trong vòng 6 tháng; hoặc nếu tăng huyết áp ban đầu ở mức độ nặng [tâm thu > 180 mm Hg], liên quan đến chức năng thận trầm trọng hơn hoặc rất khó điều trị bằng thuốc.
- Làm siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp CT mạch để xác định bệnh nhân cần chụp động mạch thận, một kiểm tra có tính chẩn đoán xác định.
- Điều trị nội khoa tích cực cho các bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, và các rối loạn liên quan.
- Đối với những bệnh nhân có loạn sản xơ cơ, cân nhắc nong mạch qua da và/hoặc đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu.
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.