Đỉnh mini scandi 2.5 năm 2022

Gãy xương do loãng xương xảy ra sau chấn thương nhẹ. Gãy xương do ngã từ tư thế đứng hoặc thấp hơn, kể cả ngã từ giường, được coi gãy xương do loãng xương. Các vị trí phổ biến nhất đối với gãy xương do loãng xương là:

Cơ chế chính của mất xương là tăng sự hủy xương, làm giảm khối lượng xương và tổn thương vi kiến trúc, nhưng đôi khi là do sự tạo xương bị suy giảm. Cơ chế mất xương có thể bao gồm:

• Thay đổi cục bộ trong sản xuất cytokine, đặc biệt liên quan đến các cytokine như chất kích hoạt thụ thể của nhân tố kappa-B phối tử [RANKL] làm tăng sự hủy xương bằng cách thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của hủy cốt bào

• Rối loạn đáp ứng tạo xương trong quá trình tái tạo xương [có thể do giảm số lượng và khả năng hoạt động của các tạo cốt bào liên quan đến tuổi] một phần liên quan đến tăng protein qua trung gian cytokine.

• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự hủy xương như hormone tuyến cận giáp [PTH] và vitamin D

Loãng xương thứ phát chiếm -2,5 định nghĩa là thiểu xương T score -≤ -2.5 định nghĩa loãng xương.

Z score tương ứng với số độ lệch chuẩn mà mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân khác với mật độ chất khoáng trong xương của người cùng lứa tuổi và cùng giới và nên dùng cho trẻ em, phụ nữ tiền mãn kinh, hoặc nam < 50 tuổi. Nếu Z score ≤ -2.0, mật độ chất khoáng trong xương thấp đối với tuổi của bệnh nhân và cần tìm các nguyên nhân mất xương thứ phát.

Đo DXA trung tâm cũng có thể đánh giá các biến dạng ở phần dưới cột sống lưng và cột sống thắt lưng, một phương pháp được gọi là đánh giá gãy đốt sống [VFA - vertebral fracture assessment]. Các biến dạng cột sống, trong trường hợp không có chấn thương, thậm chí cả những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, đều được chẩn đoán loãng xương và dự đoán nguy cơ gãy xương trong tương lai. VFA giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân giảm chiều cao ≥ 3 cm. Nếu kết quả của VFA cho thấy những bất thường nghi ngờ, nên chụp X-quang thường quy để xác định chẩn đoán.

Chỉ định điều trị bằng thuốc Duy trì khối lượng xương

Theo dõi việc mất xương liên tục hoặc đáp ứng điều trị định kỳ nên được thực hiện trên một máy DXA, và khi so sánh nên sử dụng mật độ xương [g/cm2] hơn là T score. Ở những bệnh nhân bị thiểu xương, DXA nên được lặp lại định kỳ để xác định xem có sự mất xương tiếp diễn hoặc xuất hiện loãng xương cần điều trị. Tần suất quét DXA theo dõi thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, nhưng một số hướng dẫn hợp lý như sau:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng uống bisphosphonat: Thường thì chụp lại DXA sau 2 đến 3 năm điều trị. Việc chụp DXA có thể được lặp lại thường xuyên hơn nếu được bảo đảm về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân đang dùng glucocorticoid.

• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonat đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.

• Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Chupj lại DXA sau khi hoàn thành liệu pháp [2 năm teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm romosozumab] để ghi lại sự cải thiện mật độ chất khoáng trong xương với liệu pháp đồng hóa và thiết lập đường cơ sở mới.

X-quang xương cho thấy hình ảnh tăng thấu quang và mất cấu trúc bè xương, khi khoảng 30% xương đã bị mất. Tuy nhiên, các phim X-quang thường rất quan trọng để ghi lại những đường gãy do mất xương. Giảm chiều cao thân đốt sống và tăng độ lõm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống là đặc trưng nổi bật của gãy lún thân đốt sống. Gãy xương đốt sống lưng có thể gây ra đốt sống hình chêm. Trường hợp gãy lún thân đốt sống ở đốt sống lưng T4 hoặc cao hơn thường do ung thư hơn là loãng xương nguyên phát. Cần chụp X-quang cột sống ở những bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng nhiều và ấn đau thân đốt sống. Ở các xương dài, mặc dù vỏ xương có thể mỏng, màng xương vẫn đều đặn.

Loãng xương do glucocorticoid có thể gây gãy đốt sống nhưng cũng có thể gây ragãy xương ở các vị trí gãy xương thường gặp do loãng xương khác. Cường cận giáp có thể được gợi ý khi có tăng hủy xương dưới màng xương hoặc tổn thương xương dạng nang [hiếm gặp]. Nhuyễn xương có thể có tổn thương trên X-quang tương tự như loãng xương.

Đánh giá nguyên nhân thứ phát của mất xương nên được xem xét ở bệnh nhân có Z-score ≤ -2.0 bị gãy xương không rõ nguyên nhân. Xét nghiệm thường bao gồm:

• Canxi huyết thanh, magiê và phốt pho

• Nồng độ 25OH vitamin D

• Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả kiểm tra mức thấpphosphatase kiềm [trong trường hợp giảm phospho máu]

• Định lượng canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ [phát hiện tăng canxi niệu]

Bệnh nhân giảm cân nên được sàng lọc các bệnh đường tiêu hóa [ví dụ, giảm hấp thu Chẩn đoán Kém hấp thu là sự đồng hóa không đầy đủ các chất trong chế độ ăn do những khiếm khuyết trong quá trình tiêu hóa, hấp thu hoặc vận chuyển. Kém hấp thu có thể ảnh hưởng đến các chất dinh dưỡng... đọc thêm , bệnh celiac Chẩn đoán Bệnh Celiac là một bệnh qua trung gian miễn dịch ở những người nhạy cảm về mặt di truyền do không dung nạp gluten, dẫn đến viêm niêm mạc và teo nhung mao, gây kém hấp thu. Các triệu chứng thường... đọc thêm

• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165[7]:465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

• 2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36 [10]: 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Thuốc có thể làm chậm tốc độ mất xương. Bổ sung đủ canxi và vitamin D và hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng để duy trì mật độ chất khoáng trong xương tối ưu. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Thay đổi yếu tố nguy cơ có thể bao gồm tập thể dục chịu trọng lượng, hạn chế caffeine, rượu và ngừng hút thuốc. Lượng bài tập chịu tải trọng chưa được xác định, nhưng khuyến khích tập trung bình 30 phút/ngày. Bác sĩ vật lý trị liệu cần đưa ra chương trình tập thể lực và hướng dẫn cách để thực hiện an toàn các hoạt động hàng ngày để giảm thiểu nguy cơ té ngã và gãy lún thân đốt sống.

Tất cả nam giới và phụ nữ cần bổ sung ít nhất 1000 mg canxi nguyên tố mỗi ngày. Lượng đưa vào từ 1200 mg/ngày [bao gồm cả khẩu phần ăn] được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh và đàn ông lớn tuổi và trong thời kỳ tăng nhu cầu, như dậy thì, mang thai và cho con bú. Canxi lý tưởng nên được hấp thụ từ các nguồn thực phẩm, sử dụng thực phẩm chức năng nếu chế độ ăn uống không đủ. Canxi bổ sung được sử dụng phổ biến nhất là canxi cacbonat hoặc canxi citrat. Canxi citrat được hấp thu tốt hơn ở những bệnh nhân bị giảm axit clohidric dạ dày, nhưng cả hai đều được hấp thụ tốt khi dùng chung với bữa ăn. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế axit dạ dày [ví dụ, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2] hoặc những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày Phẫu thuật giảm béo Phẫu thuật giảm béo là sự thay đổi phẫu thuật của dạ dày, ruột, hoặc cả hai để làm mất cân. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 250.000 ca phẫu thuật giảm béo được thức hiện. Việc phát triển các phương... đọc thêm nên dùng canxi citrate để tối đa hóa sự hấp thu. Canxi cần được uống liều 500 đến 600 mg/lần x 2-3 lần/ngày.

Bổ sung Vitamin D được khuyến cáo với 600 đến 800 đơn vị/ngày. Bệnh nhân bị thiếu vitamin D có thể cần liều cao hơn. Bổ sung vitamin D thường được cho dưới dạng cholecalciferol, dạng tự nhiên của vitamin D, mặc dù ergocalciferol, dạng tổng hợp có nguồn gốc thực vật, cũng chấp nhận được. Nồng độ 25-OH vitamin D3 nên được bảo đảm ≥ 30 ng/mL.

Bisphosphonat là liệu pháp thuốc bậc một. Bằng cách ức chế sự hủy xương, bisphosphonat bảo vệ khối lượng xương và có thể làm giảm tỷ lệ gãy xương cột sống và xương đùi lên đến 50%. Chu chuyển xương giảm sau 3 tháng điều trị bisphosphonat và giảm nguy cơ gãy xương rõ rệt sớm sau 1 năm sau khi bắt đầu điều trị. Đo DXA, khi được thực hiện tuần tự để theo dõi đáp ứng với điều trị, nên được thực hiện trong khoảng thời gian thích hợp Đo hấp thụ tia X năng lượng kép [DXA]

• Alendronate [10 mg x 1 lần/ngày hoặc 70 mg uống 1 lần/tuần]

• Risedronate [5 mg uống lần/ngày, 35 mg uống một lần/tuần, hoặc 150 mg uống một lần/tháng]

• Axit zoledronic [5 mg tĩnh mạch một lần/năm]

• Ibandronate [150 mg uống một lần/tháng hoặc 3 mg đường tĩnh mạch 3 tháng một lần]

Các bisphosphonat cần được uống trước ăn sáng, uống với một cốc nước đầy [8 oz, 250 mL], và bệnh nhân phải giữ tư thế thẳng trong ít nhất 30 phút [60 phút đối với ibandronat] và không ăn uống bất cứ thứ gì khác trong thời gian này. Những thuốc này an toàn khi dùng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 35 mL/phút. Uống bisphosphonat có thể gây kích ứng thực quản. Các bệnh lý thực quản làm giảm nhu động và các triệu chứng của đường tiêu hóa trên có là chống chỉ định tương đối dùng bisphosphonat đường uống. Bisphosphonat tĩnh mạch được chỉ định nếu một bệnh nhân không thể dung nạp được hoặc không tuân thủ bisphosphonat đường uống.

Việc sử dụng bisphosphonat lâu dài cũng có thể làm tăng nguy cơ gãy xương đùi không điển hình. Gãy ở vị trí dưới cổ xương đùi do chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương có thể được báo trước bởi triệu chứng đau đùi trước vài tuần hoặc vài tháng. Gãy xương có thể là hai bên ngay cả khi các triệu chứng chỉ là một bên.

Để giảm thiểu tỷ lệ gãy xương, nên cân nhắc ngưng bisphosphonat [thời gian nghỉ bisphosphonat] sau khoảng

• 3 đến 5 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương [đo DXA] nhưng ít hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác gây mất xương [3 năm cho axit zoledronic tĩnh mạch và 5 năm đối với bisphosphonates đường uống]

• 5 đến 10 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương [do đo DXA] và gãy xương hoặc các yếu tố nguy cơ đáng kể khác đối với mất xương và gãy xương trong tương lai

Ngừng điều trị bisphosphonat không liên tục [thời gian nghỉ thuốc], cũng như thời điểm bắt đầu và thời gian điều trị, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, tiền sử gãy xương, nguy cơ ngã. Thời gian nghỉ thuốc là 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh nhân nghỉ dùng bisphosphonat nên được theo dõi chặt chẽ về gãy xương mới hoặc mất xương nhanh hơn trên mật độ xương đo bằng DXA, đặc biệt là sau khi ngừng điều trị từ 2 năm trở lên

Trong quá trình điều trị bằng thuốc chống hủy xương, chẳng hạn như bisphosphonat, chu chuyển xương bị ức chế, bằng chứng bởi N-telopeptide liên kết chéo thấp [< 40 nmol/L] hoặc C-telopeptide liên kết chéo. Những dấu ấn hủy xương này có thể vẫn còn được duy trì thấp trong thời gian ≥ 2 năm sau khi nghỉ thuốc. Ở những bệnh nhân không được điều trị, sự gia tăng nồng độ các chất đánh dấu chu chuyển xương, đặc biệt với mức độ cao hơn, cho thấy có nguy cơ gãy xương tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ các marker chu chuyển xương có nên được dùng làm tiêu chí để bắt đầu hay kết thúc thời gian nghỉ thuốc.

Calcitonin xịt mũi không nên sử dụng thường xuyên để điều trị loãng xương. Calcitonin có thể có tác dụng giảm đau trong thời gian ngắn sau khi gãy xương cấp tính, như gãy thân đốt sống, do tăng tiết endorphin nội sinh. Thuốc không cho thấy giảm tỷ lệ gãy xương.

Estrogen có thể duy trì mật độ chất khoáng trong xương và ngăn ngừa gãy xương. Dùng thuốc hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 4 đến 6 năm sau mãn kinh, estrogen đường uống cũng có thể làm chậm sự mất xương và có thể làm giảm gãy xương ngay cả khi sử dụng muộn hơn. Sử dụng estrogen làm tăng nguy cơ huyết khối và ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung có thể giảm ở phụ nữ có tử cung bình thường bằng cách dùng progestin với estrogen [xem Liệu pháp hormone Liệu pháp hormone Thời kỳ mãn kinh là giai đoạn mất chức năng sinh lý hoặc kết thúc chu kỳ kinh nguyệt [vô kinh] do giảm chức năng buồng trứng. Các triệu chứng có thể bao gồm bốc hoả, ra mồ hôi ban đêm, rối loạn... đọc thêm ]. Tuy nhiên, dùng phối hợp progestin và estrogen làm tăng nguy cơ ung thư vú, bệnh động mạch vành, đột quỵ, và bệnh đường mật. Do những mối quan tâm trên và có các phương pháp điều trị loãng xương khác, các tác hại của estrogen nhiều hơn lợi ích điều trị loãng xương với hầu hết phụ nữ; khi cần phải điều trị bằng thuốc này, nên điều trị ngắn và cần theo dõi chặt chẽ.

Bệnh nhân dùng denosumab không nên trải qua một kỳ nghỉ thuốc vì việc dừng thuốc này có thể gây ra sự mất mật độ xương nhanh chóng và đặc biệt là làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy xương cột sống. Nếu và khi ngừng sử dụng denosumab, nên cân nhắc chuyển sang dùng bisphosphonate như axit zoledronic đường tĩnh mạch trong một năm hoặc hơn, tùy thuộc vào nguy cơ gãy xương liên tục.

Các loại thuốc đồng hóa bao gồm teriparatide [PTH tổng hợp [PTH1-34]] và abaloparatide [một chất tương tự PTH của người gắn kết với thụ thể PTH loại 1]. Các loại thuốc này được cho dùng hàng ngày bằng cách tiêm dưới da và làm tăng khối lượng xương, kích thích hình thành xương mới và giảm nguy cơ gãy xương. Bệnh nhân dùng một thuốc đồng hóa nên có độ thanh thải creatinin > 35 mL/phút. Romosozumab Duy trì khối lượng xương

Ba thuốc đồng hóa này [teriparatide, abaloparatide và romosozumab] thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Không thể dung nạp thuốc chống hủy xương hoặc có chống chỉ định sử dụng

• Không đáp ứng [ví dụ xuất hiện gãy mới hoặc giảm mật độ khoáng xương] với thuốc chống hủy xương, cũng như canxi, vitamin D và tập thể dục

• Có thể bị loãng xương nặng [ví dụ, điểm T