Điều trị viêm tụy cấp nặng và các biến chứng bao gồm
Đôi khi hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo
Kháng sinh cho các nhiễm trùng ngoài tụy và hoại tử
ERCP khi đồng thời có viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp
Việc quản lý các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và các biến chứng của nó cần được cá nhân hoá bằng cách sử dụng phương pháp đa chuyên khoa bao gồm các nhà nội soi, các nhà điện quang can thiệp và bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng phải được theo dõi chặt chẽ trong 24 đến 48 giờ đầu tiên trong ICU. Bệnh nhân có tình trạng nặng hơn hoặc biến chứng tại chỗ lan rộng cần can thiệp nên được chuyển sang các trung tâm chất lượng cao tập trung vào bệnh tụy [nếu có].
Bệnh nhân viêm tụy cấp nghiêm trọng cần được hỗ trợ dinh dưỡng, mặc dù thời gian bắt đầu và thời gian tối ưu hỗ trợ dinh dưỡng vẫn còn chưa rõ ràng. Các hướng dẫn của ACG từ năm 2013 khuyến cáo sử dụng dinh dưỡng đường ruột và chỉ sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch nếu không thể sử dụng đường ruột, không dung nạp, hoặc không đáp ứng được các yêu cầu caloric. Đường ruột được ưa chuộng vì nó
Giúp duy trì hàng rào niêm mạc ruột
Ngăn ngừa chứng teo ruột có thể xảy ra khi ruột nghỉ ngơi kéo dài [và thúc đẩy sự di chuyển của vi khuẩn có thể làm hoại tử tuyến tụy]
Tránh nguy cơ nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm
Một ống thông mũi ruột non đặt quá dây chằng Treitz có thể giúp tránh kích thích giai đoạn dạ dày của quá trình tiêu hóa; việc này yêu cầu hướng dẫn bằng X quang hoặc nội soi. Nếu không thể đặt ống thông mũi ruột non, nên sử dụng ống thông mũi dạ dày. Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân nên được đặt ở vị trí thẳng đứng để giảm nguy cơ hít. Các hướng dẫn của ACG lưu ý rằng việc cho ăn mũi dạ dày và mũi ruột non có vẻ tương đồng về hiệu quả và sự an toàn của chúng.
Theo hướng dẫn của ACG 2013, kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, bất kể loại bệnh hay mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, kháng sinh nên được bắt đầu nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng ngoài tụy [ví dụ viêm đường mật, viêm phổi, nhiễm trùng đường máu, UTI] hoặc hoại tử tụy.
Nhiễm trùng [tụy hay ngoài tụy] nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi [sốt, tăng bạch cầu] hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nằm viện. Hầu hết các nhiễm trùng trong hoại tử tụy đều do các vi khuẩn đơn lẻ từ ruột gây ra. Các sinh vật phổ biến nhất là vi khuẩn gram âm; vi khuẩn gram dương và nấm rất hiếm. Ở những bệnh nhân bị hoại tử, nên dùng kháng sinh có khả năng xâm nhập vào ổ hoại tử tụy, như carbapenems, fluoroquinolones, và metronidazole.
Đối với phẫu thuật cắt bỏ ổ hoại tử, cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu được ưa thích hơn là phương pháp phẫu thuật mở và cần được xem là lựa chọn đầu tiên. ACG 2013 guidelines khuyến cáo rằng nên trì hoãn dẫn lưu ổ hoại tử [bằng cách tiếp cận X quang, nội soi, hoặc ngoại khoa], tốt hơn là nên kéo dài> 4 tuần ở bệnh nhân ổn định, cho phép làm mềm các cấu trúc và sự phát triển của bao xơ xung quanh ổ hoại tử.
Hơn 80% bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật sẽ thải loại viên sỏi một cách tự nhiên và không cần ERCP. Các bệnh nhân bị viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp tính đồng thời phải trải qua ERCP sớm. Những bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật nhẹ mà cải thiện một cách tự nhiên nên cắt bỏ túi mật trước khi xuất viện để ngăn ngừa các cơn đợt tái phát.
Một nang giả tiến triển nhanh chóng, bị nhiễm trùng, chảy máu, hoặc có khả năng vỡ đòi hỏi được dẫn lưu. Việc lựa chọn dẫn lưu, phẫu thuật, hay mở thông nang tụy dạ dày dựa vào siêu âm nội soi phụ thuộc vào vị trí của nang giả và kinh nghiệm của chuyên gia.
AMYLASE [Amylase]
NHẮC LẠI SINH LÝ
- Amylase là một enzym được sản xuất chủ yếu ở tụy và các tuyến nước bọt và với một lượng không đáng kể ở gan và vòi trứng. Amylase tham gia vào quá trình tiêu hóa các carbohydrat phức tạp thành các đường đơn.
- Hoạt độ amylase toàn phẩn có thể đo được trong huyết thanh, nước tiểu hay trong các dịch sinh học khác của của cơ thể [Vd: dịch cổ chướng, dịch màng phổi...]. Hoạt độ toàn phần này là tổng hoạt độ của 2 isoenzym chính: isoenzym P có nguồn gốc từ tụy và isoenzym s có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, phổi, sinh dục hay khối u. Trong huyết thanh của người bình thường, isoenzym týp S chiếm ưu thế hơn một chút. Thông thường, có thể đo được hoạt độ amylase trong huyết thanh và trong nước tiểu.
Có rất nhiều nguyên nhân gây tăng hoạt độ amylase máu và/hoặc amylase nước tiểu. Ngoài viêm tuyến nước bọt, tình trạng gia tăng rõ rệt hoạt độ amylase gợi ý trước tiên tới chẩn đoán viêm tụy cấp hay đợt tiến triển cấp của viếm tụy mạn. Nếu không thấy có tình trạng viêm tụy, cần yêu cầu đo hoạt độ isoenzym P và S.
MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
Để khẳng định chẩn đoán viêm tụy cấp hay đợt cấp của viêm tụy.
CÁCH LẨY BỆNH PHẨM
- Máu: Xét nghiệm được thực hiện trên huyết thanh. Yêu €ầu BM mầm ân trước khi lấy máu xét nghiệm.
- Nước tiểu: Thu bệnh phẩm nước tiểu 24h. Nước tiểu được bảo quản trong tủ mát hay trong đá lạnh.
GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
- Amylase máu:
§ Người lớn: 53 - 123 U/L hay 0,88 - 2,05 mkat/L
§ Người có tuổi: tăng nhẹ so với giá trị bình thường.
- Amylase niệu: 0 - 375 U/L hay 0 - 6,25 μkat/L
TĂNG HOẠT ĐỘ AMYLASE MÁU
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Viêm tụy cấp.
- Nghiện rượu.
- Tắc mật.
- Sỏi ống mật chủ.
- Nhiễm toan cetôn do ĐTĐ.
- Tăng lipid máu.
- Cường chức năng tuyến giáp.
- Viêm nhiễm tuyến nước bọt.
- Quai bị.
- Thủng ruột non.
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
- Có thai.
- Chửa ngoài tử cung vỡ.
GIẢM HOẠT ĐỘ AMYLASE MÁU
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
- Xơ gan.
- Viêm gan.
- Ung thư tụy.
- Bỏng nặng.
- Nhiễm độc giáp nặng.
- Nhiễm độc thai nghén [toxemia of pregnancy].
CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
- Mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu có thể làm thay đổỉ kết quả xét nghiệm.
- Bệnh phẩm bị nhiễm bẩn nước bọt có thể gây tăng giả tạo kết quả xét nghiệm.
- Tăng triglycerid nặng [> 5 lần giá tri bình thường cao] có thể gây tình trạng ức chế hoạt độ enzym. Suy thận cũng có thể gây tăng vừa hoạt độ amylase huyết thanh.
- Các thuốc có thể làm tăng hoạt độ amylase huyết thanh là: acetaminophen, kháng sinh, aspirin, cortlcosterold, estrogen, furosemid, thuốc kháng viêm không phải steroid, prednison, salicylat và các lợi tiểu nhóm thiazid.
- Các thuốc có thể làm tăng hoạt độ amylase là: rượu, aspirin, bethanechol, codein, indomethacin, meperỉdỉn, morphin, pentazocin, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid.
- Các thuốc có thể làm giảm hoạt độ amylase huyết thanh là: citrat, glucose, oxalate.
- Các thuốc có thể làm giảm hoạt độ amylase niệu là: fluorid, glucose.
LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐO HOẠT ĐỘ AMYLASE MÁU VÀ NƯỚC TIỂU
1. Xét nghiệm không thể thiếu đối với tất cả các trường hợp đau bụng bị nghi vấn do nguồn gốc tụy và các trường hợp vàng da không rõ nguồn gốc.
2. Đo hoạt độ amylase huyết thanh thường được thực hiện để chẩn đoán phân biệt tình trạng đau bụng do viêm tụy cấp với đau bụng cần điều trị ngoại khoa do các nguyên nhân khác. Hoạt độ amylase huyết thanh bắt đẩu tăng lên từ 3 - 6h sau khi xảy ra tình trạng viêm tụy cấp và đạt giá tộ đinh vào khoảng giờ thứ 24. Hoạt độ này trở lại giá trị bình thường sau đó 2 - 3 ngày. Hoạt độ amylase niệu tăng cao trong 7 - 10 ngày, vì vậy XN hoạt độ amylase niệu là một XN hữu ích để chứng minh có tình trạng viêm tụy cấp sau khi hoạt độ annylase huyết thanh đã trở về bình thường.
3. Cũng có thể định lượng hoạt độ amylase trong dịch cổ chướng hay dịch màng phổi. Tăng hoạt độ amylase trong các dịch này [> 1000 U/L] gợi ý tràn dịch có nguồn gốc từ tụy.
CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG
- Chẩn đoán viêm tụy cấp được nghi vấn ờ các bệnh nhân có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị với khởi đầu cấp tính, tăng nhanh trong nnức độ nặng và diễn biến không thuyên giảm. Hoạt độ amylase hoặc lipase huyết thanh > 3 lần giá trị bình thường được coi là có giá trị chẩn đoán.
CÁC CẢNH BÁO LÂM SÀNG
- Điển hình ra, phải đánh giá cả hoạt độ amylase và lipase huyết thanh đối với các trường hợp nghỉ ngờ viêm tụy cấp.
- Ở một số bệnh nhân bị viêm tụy cấp song không thấy có tăng bất thường enzym tụy.
- Một số bệnh nhân bình thường có tình trạng tăng amylase máu được biết dưới tên "macroamylase" Tình trạng này được xác định khi bệnh nhân có tăng hoạt độ amylase máu song amylase niệu bình thường và không có tình trạng suy thận. Tăng cao bất thường hoạt độ amylase máu ở các bệnh nhân này là do amylase được gắn bất thường với một globulin huyết tương.