Tháng 3/2023, bố của bà Lệ được thông báo, Bệnh viện sẽ thu 10% tiền thuốc điều trị ung thư đối với người có thẻ BHYT được hưởng chế độ miễn phí 100% và thu 20% các trường hợp còn lại.
Bà Lệ hỏi, Bệnh viện yêu cầu đóng thêm tiền như trên có đúng quy định không?
Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:
Qua trao đổi với bà Nguyễn Gia Lệ [qua số điện thoại nêu tại câu hỏi], thì trường hợp bố của bà tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình, có giá trị đến hết ngày 30/6/2024 và thời hạn đủ 5 năm liên tục từ ngày 1/7/2020.
Tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
- Tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả của các lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [từ ngày 1/7/2023 là 10.800.000 đồng];
- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Tuy nhiên, qua kiểm tra, chi phí cùng chi trả của bố bà khi đi khám, chữa bệnh đúng [chưa vượt mức 6 tháng tháng lương cơ sở trong năm tính đến ngày 4/8/2023 là 1.809.736 đồng ]. Do đó khi khám chữa bệnh, bố của bà vẫn phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi [20%].
Trong quá trình điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp phát sinh vướng mắc về chế độ BHYT đề nghị bà liên hệ với BHXH TP. Hồ Chí Minh để được hướng dẫn сụ thể.
Chính sách bảo hiểm y tế [BHYT] ngày càng hoàn thiện. Tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng dần qua các năm. Nếu như các năm 2009, độ bao phủ BHYT tế lần lượt đạt 57% thì đến hết năm 2021, độ bao phủ đã đạt khoảng 91% dân số.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh [KCB] đúng tuyến theo quy định và xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí KCB tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT.
Riêng đối với những bệnh nhân có mức hưởng BHYT 95% hoặc 80%, nếu đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, có số tiền cùng chi trả khi đi KCB BHYT đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở sẽ được hưởng 100% khi đi KCB BHYT trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT ở những lần đi KCB đúng tuyến tiếp cho đến hết năm tài chính.
Ngoài ra, để tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT khi đi KCB, Luật BHYT quy định chính sách thông tuyến KCB trong một số trường hợp:
Cụ thể, từ ngày 1.1.2016, người có thẻ BHYT tự đi KCB [nội trú và ngoại trú] không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Từ ngày 1.1.2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB [đối với các trường hợp điều trị nội trú] không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng [như đúng tuyến].
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức như đi KCB đúng quy định.
Mặt khác, đối với các trường hợp tự chọn cơ sở KCB để KCB mà không đi KCB theo đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT [đối với trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng thấp nhất là 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% của 80% chi phí điều trị nội trú bằng 32% chi phí KCB BHYT].
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT [ví dụ, trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng thấp nhất là 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán: 80% chi phí điều trị nội trú].
Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT.
Như vậy, khi người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán từ 32-100% chi phí KCB BHYT.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có thể thấy rằng, việc người dân tham gia BHYT được xem là một hình thức tiết kiệm “đóng góp khi lành để dành khi ốm” nhằm giảm bớt gánh nặng về kinh tế khi không may bị ốm đau, bệnh tật, kể cả những bệnh hiểm nghèo, chi phí lớn.
Khám chữa bệnh đúng tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
đ] Người tham gia BHYT có ký hiệu số 3 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT. e] Người tham gia BHYT có ký hiệu số 4 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.
Làm sao biết BHYT đúng tuyến?
BHXH Việt Nam trả lời như sau: Chiếu theo quy định nêu trên thì khi người có thẻ BHYT đi KCB tại Bệnh viện tuyến huyện của bất kỳ địa phương nào trên cả nước đều được coi là đúng tuyến dù nơi đăng ký ban đầu của người đó ở đâu. Còn trong địa bàn tỉnh thì chỉ thực hiện thông tuyến huyện.
1 lần khám BHYT được bao nhiêu tiền?
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
Bảo hiểm y tế không đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?
Như vậy, theo quy định như trên, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được bảo hiểm y tế chi trả từ 40% đến 100%chi phí điều trị nội trú.