Acei là thuốc gì

Aldosterone có thể được sản xuất không phụ thuộc vào hệ renin-angiotensin, do đó, tác dụng không mong muốn của nó không được ức chế hoàn toàn, ngay cả khi điều trị tối đa bằng ACEI và ARB. Do đó, các thuốc kháng aldosterone [còn có tên là thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid] thường được dùng ở các bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ từ vừa đến nặng.

Các loại thuốc điển hình bao gồm: spironolactone 25 đến 50 mg x 1 lần/ngày và eplerenone 25 đến 100 mg x 1 lần/ngày [không gây biểu hiện vú to ở nam giới]. Thuốc kháng Aldosterone có thể làm giảm tỉ lệ tử vong, bao gồm cả tử vong đột ngột, ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu thất trái [LVEF] 5,5 mEq/L [5,5 mmol/L], hoặc nếu creatinine tăng trên 2,5 mg/dL [220 micromol/L], hoặc nếu có dấu hiệu tăng kali máu trên điện tâm đồ. Nên thận trọng khi dùng thuốc kháng Aldosterone ở những bệnh nhân đang dùng ACEI và ARB vì nguy cơ tăng kali máu Tăng kali huyết và suy thận.

Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, kháng aldosterone kết hợp với ACEI hoặc ARB là lựa chọn hiệu quả hơn so với việc kết hợp ACEI và ARB.

Thuốc ức chế men chuyển nên được dùng với tất cả các bệnh nhân suy giảm phân suất tống máu nếu không có chống chỉ định [creatinine máu > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận ở thận đơn độc, hoặc phù mạch trước đó do sử dụng ức chế men chuyển].

Thuốc ức chế men chuyển làm giảm sản xuất angiotensin II và giảm giáng hóa bradykinin cùng các chất trung gian có ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng nội mạc, trương lực mạch máu và hoạt động của cơ tim. Các tác động trên huyết động bao gồm giãn mạch, giảm áp lực đổ đầy thất trái khi nghỉ ngơi và khi tập luyện, giảm sức cản mạch hệ thống và cả nhứng tác động có lợi khác trên hiện tượng tái cấu trúc cơ tim. Thuốc ức chế men chuyển giúp kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ nhập viện vì bệnh lý tim mạch. Đối với bệnh nhân vữa xơ động mạch và bệnh lý mạch máu, các thuốc này làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, chúng giúp trì hoãn khởi phát bệnh thận. Do đó, ức chế men chuyển có thể được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương và bất kỳ bệnh lý nào nêu trên.

Liều khởi đầu thường thấp [thường từ một phần tư đến một nửa liều đích, tùy thuộc vào huyết áp và chức năng thận]; điều chỉnh liều tăng dần trong vòng 8 tuần theo dung nạp của bệnh nhân, sau đó duy trì liều này kéo dài. Liều đích thông thường của một số thuốc đại diện: enalapril liều 10-20 mg x 2 lần/ngày, lisinopril 20-30 mg x 1 lần/ngày, ramipril 5 mg x 1 lần/ngày.

Nếu thuốc gây tác dụng hạ áp [thể hiện rõ ở những bệnh nhân hạ natri máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn], có thể hạn chế bằng cách tách thời điểm uống thuốc riêng với các thuốc hạ áp khác, giảm liều thuốc lợi tiểu dùng kèm, sử dụng thuốc ức chế men chuyển tác dụng lâu hơn [ví dụ perindopril], hoặc uống thuốc trước khi ngủ. Các thuốc ức chế men chuyển thường làm tăng creatinine mức độ từ nhẹ đến trung bình do giãn mạch cầu thận. Tăng creatinine từ 20 đến 30% so với thời điểm ban đầu không phải là lý do để dừng thuốc, nhưng cần theo dõi sát, tăng liều chậm, giảm liều lợi tiểu, hoặc tránh dùng NSAIDs. Thuốc làm giảm tác dụng của hormone aldosterone, do đó, có thể dẫn đến tình trạng giữ kali, Tăng kali huyết đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng bổ sung kali. Ho xuất hiện ở từ 5 đến 15% bệnh nhân, có thể vì tích tụ bradykinin, nhưng cũng nên cân nhắc các nguyên nhân khác gây ho. Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện phát ban hoặc rối loạn vị giác. Phù mạch Phù nề hiếm gặp, nhưng có thể gây đe dọa tính mạng và là chống chỉ định đối với thuốc ức chế men chuyển. Có thể sử dụng thay thế thuốc ức chế thụ thể angiotensin, mặc dù hiếm có báo cáo về hiện tượng dị ứng chéo. Cả hai loại thuốc trên đều chống chỉ định khi mang thai.

Nên làm xét nghiệm điện giải đồ và chức năng thận trước khi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế men chuyển, sau 1 tháng sử dụng, sau mỗi lần tăng liều hoặc lâm sàng của bệnh nhân có thay đổi. Nếu mất nước hoặc suy thận do các biến cố cấp tính, có thể cần giảm liều thuốc ức chế men chuyển, hoặc tạm dừng thuốc.

Những loại thuốc này không có khả năng vượt trội hơn các thuốc ức chế men chuyển, nhưng ít gây ho và phù mạch; chúng có thể được sử dụng nếu các tác dụng không mong muốn trên xuất hiện khi dùng thuốc ức chế men chuyển.

Trong suy tim giảm phân suất tống máu, ACEI và ARB có hiệu quả tương đương nhau. Liều uống thông thường là: valsartan 160 mg x 2 lần/ngày, candesartan 32 mg x 1 lần/ngày, và losartan 50 đến 100 mg x 1 lần/ngày. Cách dùng, cách chỉnh liều và theo dõi là tương tự nhau giữa hai nhóm ACEI và ARB. Giống như ACEI, ARB có thể gây suy giảm chức năng thận có thể đảo ngược, có thể cần giảm liều hoặc tạm dừng thuốc nếu có tình trạng mất nước cấp tính.

Việc sử dụng phối hợp ARB vào phác đồ ACEI, chẹn beta giao cảm và kháng aldosterone là không hữu ích và nên tránh, nhằm đề phòng nguy cơ tăng kali máu Tăng kali huyết . Nếu bệnh nhân đang dùng ACEI hoặc ARB mà vẫn có triệu chứng, cần bắt đầu sử dụng kháng aldosterone và/hoặc thuốc ức chế thụ thể thụ thể angiotensin/neprilysin [ARNI].

Trong suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, với cỡ mẫu lớn đối với candesartan 3 Tài liệu tham khảo về thuốc điều trị [Xem thêm Suy tim.] Các thuốc điều trị suy tim bao gồm: Điều trị triệu chứng:: Thuốc lợi tiểu, nitrates hoặc digoxin Kiểm soát lâu dài và cải thiện tiên lượng sống Ức chế men chuyển, thuốc chẹn... đọc thêm ] cho thấy có sự suy giảm về số lần nhập viện do đợt tiến triển của suy tim, tuy nhiên, nhập viện được coi là chỉ tiêu phụ. Trong một thử nghiệm khác,[4 Tài liệu tham khảo về thuốc điều trị [Xem thêm Suy tim.] Các thuốc điều trị suy tim bao gồm: Điều trị triệu chứng:: Thuốc lợi tiểu, nitrates hoặc digoxin Kiểm soát lâu dài và cải thiện tiên lượng sống Ức chế men chuyển, thuốc chẹn... đọc thêm ] irbesartan không liên quan đến bất kỳ cải thiện kết cục nào trong suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu. Do đó, ARB chỉ nên được sử dụng trong suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu nếu chúng đã được sử dụng để điều trị tăng huyết áp, bệnh thận đái tháo đường, hoặc microalbumin niệu.

ARBs chống chỉ định khi mang thai.

ARNIs là một loại thuốc kết hợp mới để điều trị suy tim. Chúng bao gồm ARB và loại thuốc ức chế neprilysin [sacubitril là biệt dược duy nhất hiện có]. Neprilysin là một enzym tham gia vào việc giáng hóa BNP và các peptide khác. Bằng cách ức chế giáng hóa BNP và các peptide có lợi khác, những thuốc này làm giảm huyết áp, giảm hậu gánh, và tăng thải natri. Vì thuốc ức chế neprilysin làm tăng nồng độ BNP, do đó, nên sử dụng NTproBNP thay cho BNP trong chẩn đoán và kiểm soát suy tim.

Sacubitril/valsartan có 3 dạng hàm lượng: 24/26 mg, 49/51 mg, và 97/103 mg, tất cả đều dùng đường uống, 2 lần/ngày. Liều khởi đầu là 49/51 mg x uống 2 lần/ngày, dành cho bệnh nhân trước đó dùng ACEI hoặc ARB, và 24/26 mg cho bệnh nhân trước đây dùng liều thấp ACEI hoặc ARB [ví dụ: ≤ 10 mg enalapril hàng ngày], hoặc bệnh nhân chưa từng dùng ACEI/ARB, hoặc những người có huyết áp thấp/cận bình thường. Cần ngưng dùng ACEI 36 giờ trước khi bắt đầu dùng sacubitril/valsartan. Bệnh nhân dùng ARB trước đây có thể chuyển sang dùng sacubitril/valsartan mà không cần thời gian lọc sạch thuốc.

Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể [ARNI] bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu, Tăng kali huyết suy thận và phù mạch Phù nề . Sacubitril cần được dùng kết hợp với valsartan [ARB] do tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng sacubitril đơn thuần hoặc khi kết hợp với ACEI. Vì lý do này, việc kết hợp giữa ACEI với ARNI bị chống chỉ định hoàn toàn.

Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, thuốc chẹn beta giao cảm là lựa chọn bắt buộc và là thuốc kết hợp vô cùng quan trọng với ức chế men chuyển, trừ khi có chống chỉ định khác [hen phế quản, block nhĩ thất cấp 2 hoặc 3, hoặc tiền sử không dung nạp thuốc]. Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, tốt nhất nên khởi đầu sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm khi không có bằng chứng ứ máu phổi trên lâm sàng. Các thuốc chẹn beta đặc hiệu như carvedilol và metoprolol succinate [metoprolol tác dụng kéo dài] giúp cải thiện LVEF, tỉ lệ sống và các kết cục tim mạch khác ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, thậm chí cả ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng.

Ở những bệnh nhân suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu, thuốc chẹn beta giao cảm chưa được thử nghiệm đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng các các nghiên cứu sổ bộ đã chỉ ra rằng, việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm có liên quan đến việc cải thiện kết quả trong suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu, mặc dù tỷ lệ giảm khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức là tương đối cao ở bệnh nhân HFpEF.

Nên sử dụng liều khởi đầu thấp [1/4 liều mục tiêu hàng ngày], sau đó tăng dần liều trong vòng 8 tuần nếu bệnh nhân dung nạp tốt. Các tác dụng ức chế giao cảm trên co cơ tim có thể gây suy giảm chức năng tim và giữ muối nước trong thời gian đầu sử dụng. Trong những trường hợp như vậy, cần tăng liều lợi tiểu và tăng chậm liều thuốc chẹn beta. Dung nạp thuốc sẽ cải thiện dần theo thời gian, và nên nỗ lực để đạt được liều mục tiêu. Liều đường uống thông thường là: carvedilol 25 mg x 2 lần/ngày [liều 50 mg cho bệnh nhân ≥ 85 kg], bisoprolol 10 mg x 1 lần/ngày, metoprolol 50-75 mg x 1 lần/ngày [tartrate] hoặc 200 mg x 1 lần/ngày [dạng succinate tăng cường phóng thích]. Carvedilol là một thuốc ức chế beta không chọn lọc thế hệ 3, đồng thời cũng là thuốc giãn mạch với các tác dụng chẹn alpha giao cảm và chống oxy hoá; nó là thuốc chẹn beta được ưa dùng và được nghiên cứu nhiều nhất, nhưng giá thành còn khá đắt. Một số thuốc chẹn beta [như bucindolol, xamoterol] không có lợi và có thể gây hại.

Trong suy tim cấp mất bù mức độ nặng, không nên sử dụng thuốc chẹn beta cho đến khi bệnh nhân ổn định và không có biểu hiện ứ dịch trên lâm sàng. Đối với bệnh nhân trong đợt tiến triển của suy tim giảm phân suất tống máu, sau khi dùng thuốc chẹn beta, không nên giảm liều hoặc ngừng thuốc, trừ trường hợp thực sự cần thiết. Trong trường hợp suy tim mất bù, có thể cân nhắc tiếp tục sử dụng chẹn Beta giao cảm nếu có thể tạm thời tăng liều lợi tiểu.

Trong suy tim giảm phân suất tống máu, ngay sau khởi điểm điều trị, nhịp tim và tiêu thụ oxy cơ tim giảm, trong khi thể tích nhát bóp và áp lực đổ đầy không có sự thay đổi. Khi nhịp tim chậm hơn, chức năng tâm trương sẽ cải thiện. Quá trình đổ đầy thất trở về bình thường [gia tăng lượng đổ đầy trong giai đoạn sớm của thì tâm trương], và dường như ít có sự hạn chế. Sự cải thiện chức năng cơ tim là có thể đo lường được ở một số bệnh nhân, tại thời điểm sau 6 đến 12 tháng nhưng có thể lâu hơn; phân suất tống máu và cung lượng tim tăng, áp lực đổ đầy thất trái giảm. Khả năng gắng sức được cải thiện.

Digoxin ức chế bơm natri kali [Na+, K+-ATPase]. Do đó là tăng nhẹ co bóp cơ tim, giảm hoạt độ giao cảm, giảm dẫn truyền nút nhĩ thất [làm chậm nhịp tim trong rung nhĩ, hoặc kéo dài khoảng PR trong nhịp nhanh xoang], làm giảm co mạch và cải thiện lưu lượng máu tới thận. Digoxin được bài tiết bởi thận; thời gian bán thải là từ 36 đến 40 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

Digoxin chưa chứng tỏ được lợi ích trong cải thiện tỷ lệ tử vong, nhưng khi sử dụng kết hợp với lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển, nó có thể giúp kiểm soát triệu chứng và giảm tỉ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu. Tuy nhiên, do suy tim giảm phân suất tống máu hiện đã có nhiều phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng, nên digoxin ngày càng ít được sử dụng, chỉ hạn chế với bệnh nhân có các triệu chứng nặng mặc dù đã được điều trị tối ưu với các thuốc hạ liều khác. Không nên dùng digoxin trong điều trị suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu, trừ trường hợp kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ, hoặc để tăng chức năng thất phải trong trường hợp suy tim phải. Digoxin có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân thể tích thất trái cuối thì tâm trương lớn và khám có tiếng thổi S3. Ngừng sử dụng digoxin đột ngột có thể làm gia tăng tỷ lệ nằm viện và làm nặng thêm các triệu chứng.

Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, liều digoxin đường uống là 0,125 đến 0,25 mg x 1 lần/ngày, phụ thuộc vào tuổi, giới và thể trạng, nồng độ thường đạt đỉnh sau 1 tuần [5 chu kỳ bán thải]. Nồng độ digoxin có thể đạt ngưỡng tối đa nhanh hơn nếu sử dụng đường tĩnh mạch với liều 0,5 mg trong vòng 15 phút, sau đó là 0,25 mg trong vòng 8 và 16 h, hoặc 0,5 mg đường uống, sau đó 0,25 mg trong vòng 8, 16, và 24 giờ. Điều trị cụ thể tùy vào từng bác sĩ và từng khu vực, nhưng nói chung, liều sử dụng hiện tại thường thấp hơn liều dùng trong quá khứ, và nồng độ digoxin từ 8 đến 12 giờ sau khi sử dụng là từ 0,8 đến 1,2 ng/mL [1-1,5 nmol/L]. Ngoài ra, không giống trong điều trị rung nhĩ, đối với bệnh nhân suy tim, điều trị thường không cần nhanh chóng đạt ngưỡng nồng độ đỉnh. Do đó, đối với bệnh nhân suy tim, liều khởi đầu digoxin chỉ cần dừng ở ngưỡng 0,125 mg x 1 lần/ngày qua đường uống [ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường] hoặc digoxin 0,125 mg uống mỗi thứ hai, thứ tư và thứ sáu hàng tuần [ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường].

Độc tính của digoxin vẫn là vấn đề gây nhiều lo ngại, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận và có thể là ở cả phụ nữ. Những bệnh nhân này, cùng các đối tượng bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân thể trạng gầy, hoặc bệnh nhân đang dùng amiodarone có thể cần sử dụng liều uống thấp hơn. Chỉ định điều trị của digoxin khá hạn chế. Các tác động độc hại đáng chú ý nhất của digoxin bao gồm: các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng [rung thất Rung thất [VF] , nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất [VT] , block nhĩ thất Block nhĩ thất hoàn toàn]. Cơn nhanh thất hai hướng, cơn tim nhanh bộ nối không kịch phát trên nền rung nhĩ và tăng kali máu là các dấu hiệu ngộ độc digoxin mức độ nặng. Buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, tiêu chảy, lú lẫn, giảm thị lực và trong một số trường hợp, có thể gây khô mắt. Nếu có tình trạng hạ kali máu Hạ kali máu hoặc hạ magie máu Hạ mange máu [thường do sử dụng lợi tiểu], với liều và nồng độ trong huyết thanh thấp hơn có thể vẫn gây ngộ độc. Cần theo dõi điện giải ở những bệnh nhân sử dụng lợi tiểu và digoxin, từ đó giúp ngăn ngừa các bất thường có thể xảy ra. Nếu cần, có thể sử dụng lợi tiểu loại giữ kali.

Khi xảy ra tình trạng ngộ độc digoxin, nên ngưng dùng thuốc và điều chỉnh các rối loạn điện giải [dùng đường tĩnh mạch nếu rối loạn điện giải nặng và ngộ độc cấp]. Bệnh nhân ngộ độc digoxin mức độ nặng nên được nhập viện theo dõi và sử dụng thuốc giải độc digoxin immune Fab [kháng thể kháng digoxin] nếu có rối loạn nhịp, hoặc nếu có tình trạng hấp thụ quá mức kèm theo kali máu > 5 mEq/L [> 5 mmol/L]. Digoxin immune Fab cũng hữu ích trong các trường hợp ngộ độc glycoside do ăn phải cây có độc. Liều dùng được xác định dựa trên nồng độ ổn định của digoxin trong huyết thanh, hoặc tổng lượng digoxin đã hấp thụ. Điều trị các rối loạn nhịp thất với lidocaine hoặc phenytoin. Có thể cần sử dụng máy tạo nhịp tạm thời nếu có tình trạng block nhĩ thất với tần số thất chậm. Chống chỉ định sử dụng Isoproterenol vì nó làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất.

Thuốc lợi tiểu được dùng cho tất cả các bệnh nhân suy tim [không phụ thuộc vào phân suất tống máu] có hiện tượng thừa dịch; chỉnh liều đến mức thấp nhất nhằm ổn định cân nặng và giảm triệu chứng.

Các thuốc lợi tiểu thường được sử dụng gồm có furosemide, bumetanide, và torsemide. Liều khởi đầu của những thuốc này phụ thuộc vào việc liệu bệnh nhân đã từng được điều trị bằng thuốc lợi tiểu tuần quai hay chưa. Liều khởi đầu thường là: furosemide 20-40 mg uống 1 lần hoặc 2 lần/ngày, bumetanide 0,5 đến 1,0 mg uống một lần/ngày, và torsemide 10 đến 20 mg uống một lần/ngày. Nếu cần, có thể tăng liều furosemide lên đến 120 mg đường uống 2 lần/ngày, bumetanide 2 mg đường uống 2 lần/ngày, và torsemide 40 mg đường uống 2 lần/ngày, dựa trên đáp ứng và chức năng thận của bệnh nhân. Bumetanide và torsemide có sinh khả dụng tốt hơn so với furosemide. Nếu bệnh nhân đổi thuốc giữa các loại lợi tiểu khác nhau, nên sử dụng liều tương đương giữa các thuốc này. Furosemide 40 mg tương đương với bumetanide 1 mg và cả hai đều tương đương với torsemide 20 mg.

Trong trường hợp không đáp ứng, nên sử dụng bổ sung lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hoặc metolazone 2,5 đến 10 mg đường uống. Tiêm truyền tĩnh mạch furosemide [5 đến 10 mg/giờ] hoặc các thuốc lợi tiểu quai khác có thể hiệu quả đối với một số trường hợp phù nặng. Cần dùng bolus lợi tiểu quai trước khi tiến hành truyền tĩnh mạch, và trước mỗi lần tăng tốc độ truyền.

Lợi tiểu quai [đặc biệt khi dùng kết hợp với metolazone] có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp, hạ natri máu, hạ magie máu, và hạ kali máu nặng. Liều lợi tiểu dùng trong các đợt cấp thường có thể giảm dần; mục tiêu là đạt được liều duy trì thấp nhất, duy trì cân nặng ổn định và kiểm soát các triệu chứng. Khi tình trạng suy tim cải thiện, có thể ngừng thuốc lợi tiểu nếu các loại thuốc khác cải thiện chức năng tim và làm thuyên giảm triệu chứng. Sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức cần thiết sẽ dẫn tới làm suy giảm cung lượng tim, suy giảm chức năng thận, gây hạ kali máu và làm tăng tỉ lệ tử vong. Cần theo dõi sát điện giải đồ và chức năng thận, ban đầu theo dõi hàng ngày [khi dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch], sau đó theo dõi khi cần, đặc biệt sau khi tăng liều.

Cần bổ sung sớm lợi tiểu kháng aldosterone, hoặc spironolactone hoặc eplerenone, để bù trừ tác dụng thải trừ kali khi sử dụng lợi tiểu quai liều cao. Tình trạng tăng kali máu có thể xuất hiện, đặc biệt khi dùng cùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II, do đó cần theo dõi điện giải, đặc biệt trong trường hợp mất nước có thể gây suy giảm chức năng thận. Đặc biệt lợi tiểu kháng aldosterone có thể có lợi trong trường hợp suy tim phải, khi tình trạng ứ trệ tuần hoàn ở gan dẫn tới sự gia tăng nồng độ aldosterone do giảm chuyển hóa. Để giảm nguy cơ tăng kali máu, các thuốc kháng aldosterone chỉ nên được dùng cho bệnh nhân có kali máu < 5.0 mEq/L [< 5 mmol/L], serum creatinine is < 2.5 mg/dL [< 221 micromol/L], and GFR is > 30 mL/phút/1,73 m2. Hơn nữa, cần lưu ý rằng liều tương đương của eplerenone gấp đôi spironolactone [spironolactone 25 mg = eplerenone 50 mg].

Lợi tiểu thiazide thường không được dùng đơn độc, trừ trong trường hợp điều trị tăng huyết áp; tuy nhiên, có thể kết hợp một loại lợi tiểu thiazid với một loại thuốc lợi tiểu quai nhằm tăng tác dụng lợi tiểu và giảm liều thuốc lợi tiểu. Có thể sử dụng hydrochlorothiazide, metolazone, và chlorthalidone kết hợp theo cách này.

Bệnh nhân tuân thủ điều trị được hướng dẫn cách tự dùng phối hợp thêm thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện tăng cân hoặc phù tăng lên. Tuy nhiên, họ vẫn cần đi khám nếu tình trạng tăng cân kéo dài dai dẳng.

Vasopressin [hormon chống bài niệu] không thường xuyên được sử dụng, dù chúng có thể hữu ích trong các trường hợp giảm natri máu nặng kháng trị ở bệnh nhân suy tim.

Có một dòng natri/kali đi vào đi qua kênh được kiểm soát nhất định [kênh "f"] trong các tế bào nút xoang [máy tạo nhịp tim] nằm ở tâm nhĩ phải. Dòng điện này đôi khi được gọi là dòng điện trong [If]. Ức chế dòng điện này kéo dài thời gian cần thiết để đạt được sự khử cực tự phát của các tế bào tạo nhịp, và do đó làm giảm nhịp tim.

Ivabradine hoạt động thông qua cơ chế ức chế kênh [If] tại nút nhĩ thất, qua đó làm chậm nhịp tim. Vì các thụ thể chỉ có trong các tế bào tạo nhịp tim, các thuốc này không có tác dụng phụ nào khác [không ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim] và không hữu ích cho việc điều trị ở những bệnh nhân không có nhịp xoang. ivabradine Thuốc hiện đã được cấp phép sử dụng trên các bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu có triệu chứng suy tim, nhịp xoang với tần số > 70 lần/phút, dù đã được điều trị tối ưu bằng các biện pháp được khuyến cáo [thường bao gồm cả các thuốc chẹn beta giao cảm]. Thông thường, đối tượng được hưởng lợi từ ivabradine là những bệnh nhân suy tim NYHA II hoặc III [xem bảng phân loại suy tim NYHA Phân loại Suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA] ], với nhịp tim > 70 lần/phút đã sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm liều mục tiêu, hoặc không thể dung nạp thêm liều chẹn beta giao cảm.

Liều khởi đầu của ivabradine là 2,5 đến 5 mg đường uống hai lần mỗi ngày, được điều chỉnh trong khoảng thời gian 2 tuần tới nhịp tim từ 50 đến 60 lần/phút; liều tối đa là 7,5 mg hai lần mỗi ngày.

Ivabradine hiện là loại thuốc duy nhất trong nhóm này.

Thuốc ức chế SGLT2 được sử dụng trong điều trị đái tháo đường để ngăn chặn sự tái hấp thu glucose, do đó gây ra glucose niệu và giảm glucose huyết tương. Chúng cũng có thể có ảnh hưởng đến cơ tim và mạch máu. Những loại thuốc này trước đây đã được chứng minh là ngăn ngừa sự xuất hiện của suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Gần đây, một thành viên của nhóm này, dapagliflozin, đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim còn tăng khi có nồng độ peptide natriuretic; lợi ích là tương tự ở bệnh nhân có và không có bệnh tiểu đường.

Dapagliflozin được dùng 10 mg uống mỗi ngày một lần. Với điều trị, có sự giảm nhẹ [10 đến 15%] mức lọc cầu thận [eGFR] không tiến triển, giảm glucose niệu và giảm nhẹ trọng lượng cơ thể. Rủi ro bao gồm nhiễm nấm sinh dục, và ở bệnh nhân tiểu đường, nguy cơ rất nhỏ hạ đường huyết và nhiễm toan ceton. Những loại thuốc này thường không được chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường loại I, huyết áp thấp, eGFR thấp [2], hoặc nhanh chóng làm suy giảm chức năng thận.

Các chất ức chế SGLT2 khác [ví dụ, canagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin] chưa được nghiên cứu trực tiếp trong suy tim, nhưng các phân tích thứ cấp về đái tháo đường cho thấy chúng cũng có lợi.

Hydralazine kết hợp với isosorbid dinitrate có thể hữu ích với bệnh nhân không dung nạp được ACEI hoặc ARBs [thường là do suy thận nặng], mặc dù lợi ích lâu dài của việc kết hợp này là rất hạn chế. Ở bệnh nhân da màu, việc bổ sung thuốc giãn mạch vào phác đồ điều trị chuẩn đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, đồng thời giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Với vai trò là thuốc giãn mạch, nhóm thuốc này giúp cải thiện tình trạng huyết động học, làm giảm dòng trào ngược qua van, tăng đáng kể khả năng gắng sức và không gây suy thận nhiều.

Khi được sử dụng thay thế liệu pháp ACE/ARB, hydralazine với liều khởi đầu là 25 mg x 4 lần/ngày, và tăng liều sau mỗi 3-5 ngày tới liều mục tiêu là 300 mg/ngày, mặc dù nhiều bệnh nhân khó dung nạp ở mức liều > 200 mg/ngày do hạ huyết áp. Liều khởi đầu của isosorbide dinitrate là ở 20 mg x 3 lần/ngày qua đường uống [với khoảng thời gian làm sạch thuốc là 12h], tăng dần đến liều mục tiêu là 40-50 mg x 3 lần/ngày. Mức liều thấp hơn thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng lợi ích của việc sử dụng mức liều này là chưa rõ ràng. Nhìn chung, thuốc giãn mạch đã bị thay thế bằng ACEI, do ACEI dễ sử dụng hơn, dung nạp tốt hơn, và đã được chứng minh là mang lại lợi ích lớn hơn.

Khi được bổ sung vào liệu pháp ACE/ARB, liệu pháp hydralazine-nitrate có thể có lợi cho một nhóm nhỏ bệnh nhân da đen có HFrEF. Trong trường hợp này, liều khởi đầu là hydralazine 37,5 mg và isosorbide dinitrate 20 mg uống ba lần mỗi ngày, với liều tối đa 75 mg và 40 mg ba lần mỗi ngày. Các liều này cũng có sẵn như là một sự kết hợp liều cố định.

Các thuốc giãn mạch khác, như chẹn kênh calci, không được sử dụng trong điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Các thuốc tác dụng ngắn thuộc nhóm dihydropyridin [như nifedipine] và nondihydropyridine [ví dụ, diltiazem, verapamil] có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh. Tuy nhiên, amlodipine và felodipine được dung nạp tốt hơn và có thể hữu ích với bệnh nhân suy tim có đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp Tổng quan về Tăng huyết áp . Cả hai loại thuốc đều có thể gây phù ngoại vi; và trong một số rất ít các trường hợp, amlodipine có thể gây phù phổi Phù phổi . Không nên dùng Felodipine với nước ép bưởi, bởi nó làm tăng đáng kể nồng độ thuốc trong máu và do đó, làm tăng tác dụng phụ thông qua việc ức chế chuyển hóa cytochrome P-450. Ở các bệnh nhân suy tim còn bảo tồn phân suất tống máu, các thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin như amlodipine có thể được sử dụng khi cần để điều trị tăng huyết áp hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ; các thuốc nhóm nondihydropyridines như diltiazem hoặc verapamil có thể được sử dụng để kiểm soát tần số đáp ứng thất trong rung nhĩ Rung nhĩ [AF] . Verapamil thường được sử dụng trong bệnh cơ tim phì đại Bệnh cơ tim phì đại .

Nhiều loại thuốc tăng co cơ tim đã được nghiên cứu đánh giá trong điều trị suy tim, nhưng, chỉ trừ digoxin, hầu hết chúng đều làm tăng nguy cơ tử vong. Đây là những thuốc thuộc hoặc tác động trên hệ adrenergic [norepinephrine, epinephrine, dobutamine, dopamine] hoặc không tác động trên hệ adrenergic [enoximone, milrinone, levosimendan [yếu tố nhạy calci]]. Sử dụng các thuốc gây tăng co bóp cơ tim [như dobutamine] đường tĩnh mạch làm gia tăng nguy cơ tử vong và không được khuyến cáo. Tuy nhiên, các thuốc này vẫn có thể được sử dụng liên tục qua đường tĩnh mạch, nhằm mục đích điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu mức độ nặng.

Có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân có kích thước buồng thất rất lớn, do nguy cơ huyết khối buồn tim.

• 3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 362:777, 2003.

• 7. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril-valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 41[5]:338–351, 2020.