Phiếu thông tin học sinh mầm non

SỞ GD&ĐT TP HÀ NỘI

PHÒNG GD&ĐT QUẬN LONG BIÊN

________________________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________________________

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

[Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác những thông tin dưới đây]

Trường: Tiểu học Ngọc Lâm Lớp: ........................

1] Họ và tên học sinh [VIẾT CHỮ IN HOA]: ................................................. 2] Giới tính [Nam/Nữ]: ........

3] Dân tộc: ......................................... 4] Đối tượng chính sách: ...................................................................

5] Ngày sinh: ....../......../.................... 6] Nơi sinh [tỉnh/thành phố]: ............................................................

7] Học sinh khuyết tật: ...................................................................................................................................

8] Hộ khẩu thường trú: 8a] Tỉnh/thành phố: ................................... 8b] Quận/huyện: ..................................

8c] Phường/xã/thị trấn: .................................. 8d] Phố/thôn: ............................. 8đ] Tổ/xóm: ................

9] Nơi ở hiện nay: 9a] Tỉnh/thành phố: ................................... 9b] Quận/huyện: ..................................

9c] Phường/xã/thị trấn: .................................. 9d] Phố/thôn: ............................. 9đ] Tổ/xóm: .................

10] Tên trung tâm Ngoại ngữ mà học sinh đang theo học chương trình tiếng Anh liên kết bổ trợ, làm quen trong nhà trường: ............................................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh

[Cha/Mẹ/Ông/Bà/ Người đỡ đầu ...]

..................................................

Số ĐT người kê khai: .................................

Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà trường chậm nhất ngày 17/01/2018

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

NGƯỜI KÊ KHAI

[ký và ghi rõ họ tên]

..................................................

Hướng dẫn khai phiếu hoặc chỉnh sửa, bổ sung:

- Mục 1,2,3,5 ghi đúng theo Giấy khai sinh; Mục 6 ghi tên Tỉnh/Thành phố [nếu sinh ở nước ngoài, ghi rõ tên quốc gia theo tiếng Việt Nam]; Mục 8 ghi theo đúng Sổ hộ khẩu; Mục 9 nếu thực tế ở nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì ghi theo nội dung trong Sổ hộ khẩu, nếu không ở nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì ghi theo nội dung đăng ký tạm trú; Mục 10 ghi tên Trung tâm tiếng Anh đang học theo chương trình liên kết với nhà trường [nếu không học thì bỏ trống]

- Nếu thông tin ghi trên phiếu sai, Phụ huynh học sinh sử dụng bút đỏ gạch thông tin sai và ghi thông tin đúng ngay cạnh thông tin sai. Nếu thông tin còn thiếu, Phụ huynh sử dụng bút đỏ bổ sung thông tin lên mục còn thiếu.