Nguyên nhân dẫn đến taắc nghẽn v ở phổi

Trong tất cả các phơi nhiễm đường hít, khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính ở hầu hết các quốc gia, mặc dù chỉ có khoảng 15% số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng COPD; tiền sử hút thuốc 40 bao năm hoặc nhiều hơn là dấu hiêu dự báo đặc biệt. Khói do nấu ăn trong nhà và sưởi ấm là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh ở các nước đang phát triển. Những người hút thuốc có tăng tính phản ứng đường thở trước đó [được xác định bởi tăng sự nhạy cảm khi hít methaneolin], thậm chí ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng của hen, có nguy cơ mắc bệnh COPD cao hơn những người không bị.

Trọng lượng cơ thể thấp, rối loạn hô hấp khi còn nhỏ, và hút thuốc lá thụ động, ô nhiễm không khí và bụi nghề nghiệp [ví dụ như bụi khoáng, bụi bông] hoặc hít phải các hóa chất [như cadmium] góp phần là nguy cơ COPD nhưng có tầm quan trọng ít hơn so với hút thuốc lá.

Trong những năm gần đây, > đã có 30 biến thể di truyền được tìm thấy có liên quan đến COPD hoặc suy giảm chức năng phổi ở các quần thể được lựa chọn, nhưng không có kết quả nào được chứng minh như alpha-1 antitrypsin.

Các phơi nhiễm đường hít có thể khởi phát phản ứng viêm ở đường hô hấp và phế nang dẫn đến bệnh ở những người dễ bị nhạy cảm. Quá trình này được cho là được điểu chỉnh bởi sự gia tăng hoạt tính của protease và sự giảm hoạt tính antiproteinase. Các protease tại phổi, như elastase của bạch cầu trung tính, metalloproteinase của gian bào, và cathepsin, làm giảm elastin và mô liên kết trong quá trình sửa chữa mô thông thường. Hoạt tính của chúng thường được cân bằng bởi các chất chống oxy hoá, như alpha-1 antitrypsin, chất ức chế leukoproteinase có nguồn gốc từ biểu mô đường thở, elafin và chất ức chế men metalloproteinase. Ở những bệnh nhân COPD, bạch cầu trung tính được hoạt hóa và các tế bào viêm khác giải phóng proteases như một phần của quá trình viêm; hoạt tính protease vượt quá hoạt tính antiprotease, hậu quả là sự phá hủy mô liên kết và tăng tiết chất nhầy.

Hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng dẫn đến việc tích tụ các gốc tự do, anion superoxide, và hydrogen peroxide, những chất này ức chế các antiprotease và gây co thắt phế quản, phù niêm mạc, và tăng tiết chất nhầy. Tổn thương Oxy hóa gây ra bởi bạch cầu trung tính, giải phóng neuropeptide [ví dụ bombesin], và giảm các yếu tố tăng trưởng nội mô của mạch máu có thể dẫn đến sự hủy hoại theo chương trình của nhu mô phổi.

Đáp ứng viêm ở COPD tăng lên theo mức độ nặng của bệnh, và khi bệnh ở giai đoạn nặng, đáp ứng viêm không được giải quyết hoàn toàn mặc dù đã ngừng hút thuốc. Đáp ứng viêm mãn tính dường như không đáp ứng với corticosteroid.

Nhiễm trùng đường hô hấp [bệnh nhân COPD dễ bị] có thể làm tăng tiến trình phá huỷ phổi.

Vi khuẩn, đặc biệt Haemophilus influenzae, cư trú đường thở ở khoảng 30% bệnh nhân bị COPD. Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng hơn [ví dụ những bệnh nhân nhập viện trước đó], việc có Pseudomonas aeruginosa hoặc các vi khuẩn gram âm khác cư trú là phổ biến. Hút thuốc lá và tắc nghẽn đường thở có thể dẫn đến suy giảm làm sạch chất nhầy ở đường hô hấp dưới, điều này dẫn tới nhiễm trùng. Lặp đi lặp lại các đợt nhiễm trùng làm tăng gánh nặng của đáp ứng viêm, làm tăng quá trình tiến triển bệnh. Tuy nhiên, không có bằng chứng là việc sử dụng kháng sinh dài hạn làm chậm sự tiến triển của COPD.

Đặc điểm sinh bệnh học chủ yếu của COPD là hạn chế luồng không khí do hẹp đường dẫn khí và/hoặc tắc nghẽn, mất phản xạ co giãn, hoặc cả hai.

Hẹp đường dẫn khí và tắc nghẽn gây ra bởi đáp ứng viêm trung gian tăng tiết chất nhầy, nhầy niêm mạc, phù niêm mạc, co thắt phế quản, xơ dày thành đường thở, và tái cấu trúc các đường thở nhỏ hoặc các cơ chế này kết hợp nhau. Vách phế nang bị phá hủy, làm giảm sự gắn kết nhu mô với đường thở và do đó tạo điều kiện xẹp đường thở trong thì thở ra.

Các khoang phế nang mở rộng đôi khi ghép với nhau thành kén khí, được định nghĩa là khoảng khí có đường kính ≥ 1 cm. Kén khí có thể hoàn toàn trống rỗng hoặc có liên kết phổi đi qua chúng ở những vùng khí phế thũng khu trú nghiêm trọng; đôi khi chúng chiếm toàn bộ một nửa lồng ngực. Những thay đổi này dẫn đến sự mất đàn hồi và sự tăng thể tích phổi.

Tăng sức đề kháng đường thở làm tăng công hít thở. Tăng thể tích phổi, mặc dù nó làm giảm sự đề kháng đường thở, cũng làm tăng công của việc thở. Công việc thở nhiều hơn có thể dẫn đến giảm thông khí phế nang với tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu, mặc dù tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu cũng có thể do thông khí/tưới máu [V/Q] không phù hợp.

Ngoài giới hạn luồng không khí và thỉnh thoảng có suy hô hấp, các biến chứng bao gồm

• Tăng áp động mạch phổi

• Nhiễm trùng đường hô hấp

• Giảm cân và các bệnh lý đồng mắc khác

Nhiễm trùng hô hấp do virut hoặc vi khuẩn thường xảy ra ở những bệnh nhân COPD và gây ra một tỷ lệ lớn các đợt cấp của bệnh. Hiện nay người ta cho rằng nhiễm khuẩn cấp tính là do việc xâm nhập của các chủng vi khuẩn mới hơn là sự phát triển quá mức của vi khuẩn định cư mạn tính.

Giảm cân có thể xảy ra, có lẽ là đáp ứng với việc giảm lượng calo vào và tăng lưu hành các yếu tố hoại tử u [TNF] -pha.

Các rối loạn cùng tồn tại hoặc biến chứng ảnh hưởng bất lợi đến chất lượng cuộc sống và sự sống còn bao gồm loãng xương Loãng xương Loãng xương là bệnh xương chuyển hóa tiến triển làm giảm mật độ xương [khối lượng xương trên một đơn vị thể tích], kèm suy giảm cấu trúc xương. Xương yếu dẫn đến gãy xương với chấn thương nhỏ... đọc thêm

Triệu chứng và Dấu hiệu

COPD cần nhiều năm để bộc lộ và tiến triển. Hầu hết bệnh nhân đã hút thuốc lá ≥ 20 điếu/ngày trong thời gian > 20 năm.

• Ho có đờm thường là triệu chứng ban đầu, xuất hiện ở trong số những người hút thuốc ở độ tuổi 40 và 50.

• Khó thở có thể tiến triển, dai dẳng, tăng khi gắng sức, hoặc tăng lên khi có nhiễm trùng đường hô hấp khi bệnh nhân ở độ tuổi 50 hoặc 60.

Triệu chứng thường tiến triển nhanh chóng ở những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá và ở những người bị phơi nhiễm thuốc lá lâu hơn. Đau đầu buổi sáng phát triển trong các chứng bệnh nặng hơn và báo hiệu sự tăng CO2 hay thiếu oxy ban đêm.

Dấu hiệu COPD bao gồm thở khò khè, thì thở ra kéo dài, tăng thể tích phổi biểu hiện như giảm tiếng tim và phổi, và tăng đường kính trước sau của lồng ngực [lồng ngực hình thùng]. Bệnh nhân bị khí phế thũng nặng bị giảm cân và trải qua sự mất khối lượng cơ do tình trạng giảm hoạt động, giảm ô xy, hoặc giải phóng các chất trung gian gây viêm, như TNF-alpha.

Các dấu hiệu của bệnh tiến triển bao gồm thở mím môi, sử dụng cơ hô hấp phụ, chuyển động ngược chiều vào trong của khung xương sườn dưới khi cảm hứng [dấu hiệu Hoover] và tím tái. Dấu hiệu tâm phế mạn bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T2 tách đôi, tiếng thổi suy van ba lá, và phù ngoại biên. Thấy thất phải đập mạnh lên thường ít gặp ở COPD vì phổi bị tăng thể tích.

Có thể xảy ra tràn khí màng phổi tự phát [có thể liên quan đến vỡ kén khí] và nên nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân nào bị COPD có tình trạng phổi đột ngột nặng lên.

• FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên sau khi hít vào gắng sức

• Dung tích sống thở mạnh [FVC]: Tổng lượng không khí đã thở ra với sự gắng sức lớn nhất.

• Vòng lặp lưu lượng-thể tích: Ghi lại đồng thời phế dung kế của luồng không khí và thể tích trong thời gian hết hạn tối đa bắt buộc và cảm hứng

Có 2 con đường cơ bản mà COPD có thể phát triển và biểu hiện với các triệu chứng trong cuộc sống sau này. Ở loại đầu tiên, bệnh nhân có thể có chức năng bình thường của phổi ở tuổi trưởng thành sớm, tiếp theo là sự suy giảm FEV1 [khoảng ≥ 60 mL/năm]. Với loại thứ hai, bệnh nhân bị suy giảm chức năng phổi ở tuổi trưởng thành sớm, thường liên quan đến hen xuyễn hoặc các bệnh hô hấp ở trẻ em khác. Ở những bệnh nhân này, COPD có thể có sự suy giảm FEV1 theo tuổi [khoảng 30 mL/năm]. Mặc dù con đường hai này là hữu ích, nhưng mỗi cá nhân có thể có quỹ đạo riêng lẻ [1 Các tham khảo chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] đặc trưng bởi sự giới hạn về luồng khí thở gây ra do đáp ứng viêm do hít phải các chất khí độc hại, thường là khói thuốc lá. Thiếu alpha-1 antitrypsin và... đọc thêm

FEV1 và FVC có thể dễ dàng đo được bằng cách đo phế dung kế và xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh [Xem bảng Phân loại giai đoạn và điều trị COPD] Phân loại và điều trị COPD

• Tăng dung tích toàn phổi

• Tăng dung tích cặn chức năng

• Tăng thể tích khí cặn

• Giảm dung tích sống

• Giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide [DLco]

Phát hiện về tăng dung tích toàn phổi, dung tích cặn chức năng và thể tích khí cặn có thể giúp phân biệt COPD khỏi bệnh phổi hạn chế, các bệnh có các thể tích đó giảm đi.

DLco giảm không đặc hiệu và giảm trong các rối loạn khác ảnh hưởng đến giường mạch phổi, chẳng hạn như bệnh phổi kẽ, nhưng có thể giúp phân biệt khí phế thũng với hen suyễn, trong đó DLco bình thường hoặc tăng cao.

X-quang ngực có thể có những đặc điểm đặc trưng. Ở bệnh nhân khí phế thũng, những thay đổi có thể bao gồm tăng thể tích phổi biểu hiện vòm hoành nằm ngang [tức là tăng góc được hình thành bởi xương ức và màng phổi phía trước trên phim chụp nghiêng từ giá trị bình thường là 45° đến > 90°], mạch máu rốn phổi thon vào nhanh, và bóng khí [tức là, khoảng thấu quang > 1 cm bao quanh bởi đường cong, viền mỏng]. Các phát hiện điển hình khác bao gồm mở rộng vùng trời sau màng cứng và bóng tim hẹp. Sự thay đổi khí phế thũng xuất hiện chủ yếu ở đáy phổi gợi ý thiếu alpha-1 antitrypsin Thiếu alpha-1 Antitrypsin Thiếu alpha-1 antitrypsin là thiếu bẩm sinh hệ thống antiproteinase của phổi, alpha-1 antitrypsin, dẫn đến sự gia tăng sự hủy hoại của mô qua protease và khí phế thũng ở người lớn. Sự tích tụ... đọc thêm . Phổi có thể bình thường hoặc tăng sáng thứ phát do giảm nhu mô. Trong số những bệnh nhân bị viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính, chụp X quang phổi có thể là bình thường hoặc có thể cho thấy sự gia tăng các dấu hiệu của mạch máu phế quản do sự dày lên của thành phế quản.

Rốn phổi đậm gợi ý động mạch phổi ở trung tâm phình to có thể biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi. Thất phải giãn xảy ra trong trường hợp tâm phế mạn có thể bị che khuất bởi khí phế thũng hoặc có thể biểu hiện như sự mở rộng bóng mờ tim phía sau xương ức hoặc do mở rộng bóng tim theo chiều ngang khi so với các phim X-quang ngực trước đó.

Chất điện giải trong huyết thanh có ít giá trị nhưng có thể cho thấy nồng độ bicarbonate cao nếu bệnh nhân bị tăng CO2 mạn tính.

Bệnh nhân bị các đợt cấp thường có sự kết hợp của tăng ho, khạc đờm, khó thở, và gắng sức hô hấp, cũng như độ bão hòa oxy thấp, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, lo lắng, và tím. Bệnh nhân bị các đợt cấp đi kèm với việc ứ đọng CO2 có thể bị hôn mê hoặc ngủ gà, có biểu hiện rất khác nhau.

Tất cả các bệnh nhân cần phải nằm viện vì bị đợt cấp cần được làm xét nghiệm để xác định thiếu oxy máu và tăng CO2. Tăng CO2 có thể tồn tại mà không có giảm oxy máu.

Đờm màu vàng hoặc xanh là một chỉ số đáng tin cậy của bạch cầu trung tính trong đờm và cho thấy vi khuẩn cư trú hoặc nhiễm khuẩn. Cấy vi khuẩn thường được thực hiện ở bệnh nhân nhập viện nhưng thường không cần thiết ở bệnh nhân ngoại trú. Trong các mẫu từ bệnh nhân ngoại trú, nhuộm Gram thường cho thấy bạch cầu trung tính với một hỗn hợp của vi khuẩn, thường là các cầu khuẩn gram dương [Streptococcus pneumoniae], trực khuẩn gram âm [H. influenzae], hoặc cả hai. Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu miệng khác, chẳng hạn như Moraxella [Branhamella] catarrhalis, đôi khi gây ra đợt cấp. Ở bệnh nhân nằm viện, cấy vi khuẩn có thể biểu hiện các vi khuẩn gram âm có khả năng đề kháng, Pseudomonas] hoặc, hiếm khi, Staphylococcus. Trong mùa cúm, xét nghiệm cúm nhanh sẽ hướng dẫn điều trị bằng thuốc ức chế neuraminidase, và nhóm virus đường hô hấp cho virut hợp bào hô hấp [RSV], rhovirus và metapneumovirus có thể cho phép điều trị kháng sinh.

• 1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Các quỹ đạo chức năng phổi dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. N Engl J Med 373[2]:111–122, 2015.

• 2. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan đo tỷ lệ động mạch phổi với động mạch chủ và siêu âm tim để phát hiện tăng áp động mạch phổi trong COPD nặng. Ngực 145[4]:824–832, 2014.