1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.
2.NGUYÊN NHÂN
2.1.Nhiễm khuẩn cộng đồng
-Vi khuẩn:
+Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.
+Gram âm: Hemophilus influenzae
Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:
| Sơ sinh | Nhũ nhi | Trẻ lớn |
| Group B Streptococcus | Hemophilus influenzae | Streptococcus pneumoniae |
| E.coli | Streptococcus pneumoniae | Meningococcus |
| Listeria monocytogene | Stapylococcus aureus | Stapylococcus aureus |
| Stapylococcus aureus | Meningococcus | Enterobacteriacae |
2.1.Nhiễm khuẩn bệnh viện
-Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter -Nấm: Candida albican
3. CHẨN ĐOÁN
3.1.Lâm sàng
-Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân: tiểu buốt, tiêu chảy, nhọt da, áp xe, ho…
-Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.
-Khám lâm sàng xem tình trạng toàn thân, phát hiện đường vào: Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi, tiêu hóa, tiết niệu...
3.2. Cận lâm sàng:
-Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.
-CRP hoặc Procalcitonine.
-Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.
-Điện giải đồ, đường huyết.
-Chức năng đông máu, chức năng gan, thận
-Xquang phổi
-Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.
-Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.
-Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.
3.3. Chẩn đoán có thể: Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:
-Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.
-Tim nhanh.
-Thở nhanh.
-Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3.
3.4. Chẩn đoán xác định
Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương
tính.
3.5.Chẩn đoán phân biệt:
-Sốt rét.
-Lao toàn thể.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
-Điều trị sốc nếu có.
-Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
-Cấy máu trước khi cho kháng sinh
-Điều trị biến chứng.
4.2. Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có
-Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu
-Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối
đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP].
- Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O
+Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10 mg/kg/phút tối đa 10 mg/kg/phút. Dobutamine 5 -15 mg/kg/phút.
+Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 mg/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05 mg/kg/phút tối đa 5 mg/kg/phút.
4.3. Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn
-Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm.
-Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:
+Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ
+Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện [nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng].
+Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
+Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa
4.4. Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ
| Ổ nhiễm khuẩn | Tác nhân | Kháng sinh ban đầu | |
| Nhiễm trùng | Vi khuẩn Gr [_], | Cefotaxime | |
| tiểu | Enterococcus | hoặc Ceftriaxone | |
| Nhiễm trùng | Vi khuẩn Gr [_], | Cefotaxime/Ceftriaxone | |
| tiêu hóa | Enterbacteriacea | Hoặc Fluoroquinolone [Ciprofloxacin | |
| Gan mật | hoặc Pefloxacine] | ||
| Hoặc Carbapenem [Imipenem/ | |||
| Meropenem] khi có sốc nhiễm khuẩn | |||
| - Cần phối hợp Aminoglycoside | |||
| [Gentamycin/ Amikacin] | |||
| - Có thểthêm Metronidazole nếu nghi | |||
| vi khuẩn kỵ khí | |||
| Nhọt da, áp xe, | Tụ cầu | Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc | |
| viêm phổi có | Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine | ||
| bóng khí | - Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ | ||
| MRSA hoặc đang sốc | |||
| Viêm phổi cộng | H.influenzae, | Cefotaxime/Ceftriaxone | |
| đồng | S.pneumoniae | + Aminoglycoside | |
| Nhiễm trùng | N. meningitidis | Cefotaxime/Ceftriaxone | |
| huyết não mô | |||
| cầu | |||
| Nhiễm trùng ổ | VK Gram [-] | Cefotaxime/Ceftriaxone | |
| bụng sau phẫu | VK kỵ khí | hoặc Fluoroquinolone | |
| thuật | |||
| hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm | |||
| khuẩn | |||
| phối hợp với Aminoglycoside | |||
| thêm Metronidazole khi nghi ngờ VK | |||
| kỵ khí | |||
4.5. Nhiễm khuẩn bệnh viện: Thường do vi khuẩn đa kháng
-Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48
72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
-Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn
Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam ± Amikacin
Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu
4.6. Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn: Trẻ trước đó bình thường:
-Trẻ < 2 tháng tuổi:
+Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.
+Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
+Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.
-Trẻ > 2 tháng tuổi:
+Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone ± Gentamycine.
+Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
+Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc
-Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:
+Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones
Amikacin.
+Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem ± Amikacin
+Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.
4.7. Kháng sinh tiếp theo sau khi có kết quả vi sinh
-Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh.
-Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3-5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng.
-Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 – 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.
-Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.
4.7.1. Cấy máu dương tính:
-Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào
đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất.
-Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
-Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
| Tác nhân | Kháng sinh ban đầu | Kháng sinh thay thế | |
| Nhiễm khuẩn cộng | |||
| đồng | |||
| Hemophilus influenza | Cefotaxime/ Cetriaxone | ||
| N meningitidis | Cefotaxime/ Ceftriaxone | ||
| S. pneumoniae | Cefotaxime/ Ceftriaxone | Vancomycine | |
| Salmonella | Cefotaxime/ Cetriaxone | Choramphenicol hoặc | |
| Ciprofloxacin | |||
| Shigella | Ciprofloxacin | ||
| Staphylococcus aureus | Oxacilline | Vancomycine | |
| Nhiễm khuẩn BV | |||
| Enterobacter | Cefotaxime/Ceftazidime | Imipenem/meropenem/ | |
| Pseudomonas | / Ciprofloxacin/ | hoặc Ticarcillin – | |
| Pefloxacine/ | |||
| clavuclinic acid phối | |||
| Ticarcillin – clavuclinic | |||
| hợp với Amikacin | |||
| acid/ Cefoperazone- | |||
| Subactam phối hợp với | |||
| Amikacin | |||
| Enterococcus | Ampiciline hoặc | Vancomycine+ Amikacin | |
| Peniciline | |||
| phối hợp với Amikacin | |||
| Escherichia coli | Cefotaxime hoặc | Imipenem/Meropenem/ | |
| Ceftazidime hoặc | Ertapenem | ||
| Ticarcillin – clavuclinic | ± Amikacin | ||
| acid hoặc Cefoperazone- | |||
-Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.
-Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.
+Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin
+Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin
+Từ nhiễm trùng da: Vancomycin
+Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin
+Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin
-Nghi nhiễm trùng bệnh viện
+Nghi do Gr [-]: Cefepim / Imipenem/ meropenem ± Amikacin
+Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin [nếu chưa dùng] hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.
+Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.
+Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.
- Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa
-Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần
điều chỉnh bằng Bicarbonate.
-Không khuyến cáo Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng
-Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
-Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.
Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.
-Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.