U lympho không Hodgkin là một nhóm bệnh không đồng nhất liên quan đến tình trạng tăng sinh đơn dòng ác tính của các tế bào lympho ở các vị trí mô lưới hạch bạch huyết, bao gồm các hạch bạch huyết, tủy xương, lách, gan và đường tiêu hóa. Triệu chứng điển hình thường bao gồm nổi hạch ngoại vi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không phát hiện hạch lympho bệnh lý mà chỉ thấy các tế bào lympho bất thường trong máu. Bệnh có khả năng lan tỏa tại thời điểm biểu hiện và chẩn đoán thường dựa trên sinh thiết hạch bạch huyết hoặc sinh thiết tủy xương hoặc cả hai. Các chiến lược quản lý có thể bao gồm theo dõi và chờ đợi, hóa trị, thuốc nhắm mục tiêu [ví dụ, chất ức chế kinase], và liệu pháp miễn dịch [ví dụ, kháng thể đơn dòng, tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric]; đôi khi, xạ trị được thêm vào. Với một vài trường hợp ngoại lệ, cấy ghép tế bào gốc thường được dành cho những bệnh nhân có u lympho tích cực sau khi thuyên giảm không hoàn toàn hoặc tái phát.
Chưa rõ nguyên nhân gây ra u lympho không Hodgkin, mặc dù, giống như bệnh bạch cầu Tổng quan về Bệnh bạch cầu Bệnh bạch cầu là một tình trạng ác tính liên quan đến việc sản xuất quá nhiều bạch cầu chưa trưởng thành hoặc bất thường, cuối cùng sẽ ngăn chặn việc sản sinh ra các tế bào máu bình thường và... đọc thêm , trong một số trường hợp, có những bằng chứng đáng kể gợi ý nguyên nhân là do vi rút [ví dụ, vi rút gây u lympho-bệnh bạch cầu tế bào T ở người, vi rút Epstein-Barr Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do siêu vi khuẩn Epstein-Barr [EBV, vi rút herpes type 4] và có đặc điểm là mệt mỏi, sốt, viêm họng, và hạch to. Mệt mỏi có thể kéo dài hàng tuần hoặc hàng... đọc thêm
Những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc NHL bao gồm những bệnh nhân bị
- Tiếp xúc với một số chất hóa học [ví dụ, một số loại thuốc diệt cỏ và thuốc trừ sâu]
- Viêm mãn tính và tăng sản hạch bạch huyết phản ứng
Các yếu tố gen có thể đóng một vai trò. Bằng chứng gần đây cho thấy một số đa hình đơn nucleotide làm tăng nguy cơ ung thư hạch. Ngoài ra, những bệnh nhân với liên quan mật thiết với Hodgkin hoặc không Hodgkin có nguy cơ mắc bệnh NHL cao hơn.
Hầu hết [80 đến 85%] bệnh u lympho không Hodgkin phát sinh từ các tế bào B; phần còn lại phát sinh từ các tế bào T hoặc các tế bào diệt tự nhiên. Giai đoạn biệt hóa tế bào lympho mà tại đó sự kiện gây ung thư xảy ra quyết định sự hiện diện và kết quả của bệnh.
Hầu hết các u lympho là hạch với sự liên quan của tủy xương và máu ngoại vi. Kết quả xét nghiệm tương tự trong bệnh bạch cầu dòng lympho với tế bào lympho máu ngoại vi và tủy xương có thể chiếm tới 50% ở trẻ em và tới 20% ở người trưởng thành ở một số thể NHL.
Giảm gamma globulin do giảm sản xuất globulin miễn dịch có mặt ở 15% bệnh nhân. Giảm gamma globulin máu làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng và bệnh nhân có thể cần phải dùng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch để thay thế các globulin miễn dịch bị thiếu hụt.
Phân loại mô bẹnh học của NHL liên tục được câp nhật, phản ánh những hiểu biết mới về nguồn gốc tế bào và cơ sở sinh hoc của nhóm bệnh không đồng nhất này. Phân loại năm 2016 của WHO có giá trị vì nó kết hợp kiểu hình miễn dịch, đặc điểm gen và di truyền học tế bào, nhưng có rất nhiều các hệ thống khác tồn tại [ví dụ, phân loại Lyon].
U lympho Non-Hodgkin thường được phân loại thành loại tiến triển chậm và tiến triển nhanh.
- Thả lỏng: Tiến triển chậm và đáp ứng với liệu pháp nhưng thường không thể chữa khỏi bằng các phương pháp tiêu chuẩn
- Tích cực: Tiến triển nhanh chóng nhưng đáp ứng với hoá trị và thường có thể chữa khỏi
Ở trẻ em, u lympho không Hodgkin hầu như luôn tiến triển nhanh. U lympho thể nang và các thể tiến triển chậm khác rất hiếm gặp. Khi điều trị những khối u lympho tiên triển nhanh này [U lympho Burkitt U lympho Burkitt U lympho Burkitt là một loại u lympho không Hodgkin dòng tế bào B tiến triển xảy ra ở trẻ em và người lớn. Có các thể dịch tễ [ở người châu Phi], thể lẻ tẻ [không phải châu Phi] và các thể liên... đọc thêm
Các triệu chứng và dấu hiệu của u lympho không Hodgkin
Hầu hết các bệnh nhân có
- Nổi hạch ngoại vi không triệu chứng
Các hạch này có thể có mật độ chắc, riêng lẻ sau đó dính với nhau. Các hạch bị ảnh hưởng thường không đau, không giống như các hạch đau thường xảy ra khi nhiễm virus. Nốt có thể khu trú ở một số bệnh nhân, nhưng hầu hết bệnh nhân có một số khu vực bị ảnh hưởng. Khám thực thể ban đầu nên cẩn thận tìm các hạch ở vùng cổ, nách, bẹn và xương đùi.
Ở một số bệnh nhân, các hạch trung thất và hạch sau phúc mạc to gây chèn ép các cấu trúc lân cận, làm biểu hiện các triệu chứng. Điều quan trọng nhất trong số này là
- Chèn ép đường mật ngoài gan: Vàng da
- Chèn niệu quản: Ứ nước thận
- Tắc ruột: Nôn mửa và táo bón
- Can thiệp vào hệ thống thoát bạch huyết: Can thiệp vào dẫn lưu bạch huyết: tràn dịch màng phổi hoặc dịch màng phổi hoặc phù bạch huyết ở chi dưới
Da có liên quan đến một số u lympho không Hodgkin. U lympho không Hodgkin tế bào B có thể ảnh hưởng đến da đầu [U lympho không Hodgkin nang lông] hoặc chân [U lympho không Hodgkin tế bào lớn], thường gây ra các nốt hồng ban nhẹ. Trong u lympho không Hodgkin tế bào T ở da, tổn thương da có thể lan tỏa, ban đỏ không sờ thấy hoặc các nốt sẩn, mảng bám hoặc các khối u.
Ban đầu thiếu máu có ở một số bệnh nhân và sau đó xuất hiện ở nhiều bệnh nhân. Thiếu máu có thể do chảy máu với u lympho đường tiêu hóa, kèm theo hoặc không kèm theo tiểu cầu thấp; tan máu do cường lách hoặc thiếu máu tan máu có xét nghiệm Coombs dương tính, u lympho thâm nhiễm tủy xương hoặc tủy xương bị ức chế do hóa trị hoặc do xạ trị.
Biểu hiện của một số u lympho
- Sinh thiết hạch bạch huyết
- Chọc hút và sinh thiết tủy xương một bên thường xuyên
- Chụp CT ngực, bụng và khung chậu
- MRI não và/hoặc tủy sống nếu có triệu chứng thần kinh
Giống như u lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin thường nghi ngờ xuất hiện ở bệnh nhân có
- Hạch không đau
- Phát hiện hạch trên phim X-quang ngực hoặc phim CT ngực đã chụp vì những lý do khác
Các hạch bạch huyết mở rộng được sinh thiết. Nếu một hạch có thể sờ thấy, không cần phải chẩn đoán hình ảnh ngay từ đầu, mặc dù CT hoặc siêu âm có thể cần thiết để lập kế hoạch cho các xét nghiệm tiếp theo.
Nếu tổn thương có thể sờ thấy dễ dàng, sinh thiết cắt bỏ được ưu tiên hơn. Nếu tổn thương nằm trong phổi hoặc bụng, sinh thiết bằng kim [từ 18 đến 20 Gauge] được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn CT hoặc siêu âm thường có thể lấy được mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán. Sinh thiết bằng kim nhỏ [qua da hoặc nội soi phế quản] thường sẽ không lấy ra mô đầy đủ, đặc biệt là để chẩn đoán ban đầu; sinh thiết lõi được ưa thích hơn nếu thấy an toàn.
Sinh thiết cần phải do một chuyên gia bệnh học có chuyên môn về chẩn đoán u lympho xem xét để có thể phân loại chính xác u lympho đó. Nếu tài liệu đánh giá này không có sẵn tại địa phương, các mặt cắt nên được gửi đến một phòng thí nghiệm có chuyên môn về huyết học. Phân loại thích hợp của u lympho không Hodgkin là rất quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị. U lympho không Hodgkin có khả năng chữa khỏi, nhưng không có chẩn đoán chính xác, điều trị tối ưu có thể không được chọn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên mô bệnh học bao gồm sự phá hủy cấu trúc hạch bạch huyết thông thường và sự xâm nhập vỏ và mô mỡ xung quanh bở các tế bào ác tính đặc trưng. Các xét nghiệm kiêu hình miễn dịch để xác định nguồn gốc bào gốc có giá trị lớn trong việc xác định các phân típ cụ thể, giúp xác định tiên lượng và điều trị; những xét nghiệm này cũng có thể được thực hiện trên các tế bào máu ngoại vi. Sự hiện diện kháng nguyên CD45 chung cho tế bào bạch cầu được xác định bằng phản ứng peroxidase miễn dịch giúp loại trừ ung thư di căn, thường trong chẩn đoán phân biệt các ung thư "không biệt hóa". Các xét nghiệm đối với kháng nguyên chung của tê bào bạch cầu, hầu hết là các dấu ấn bề mặt, và xét nghiệm đánh giá sự sắp xếp lại gen [để xác định dòng tế bào B hoặc tế bào T] có thể thực hiện trên các mô đã cố định. Để phân tích di truyền tế bào và đếm tế bào dòng chảy cần sử dụng mô tươi.
Một khi chẩn đoán u lympho được thực hiện, xét nghiệm giai đoạn được thực hiện.
Nên kết hợp chụp fluorodeoxyglucose [FDG]-PET/CT ngực, bụng và khung chậu. PET/CT cung cấp vị trí chính xác của tổn thương, kích thước của chúng [từ CT] và chuyển hóa khối u [từ FDG-PET]. Nếu không có kết hợp FDG-PET/CT, chụp CT vùng ngực, vùng bụng và vùng chậu được thực hiện.
Chọc hút và sinh thiết tủy xương một bên thường được thực hiện ở những bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin. Đánh giá tủy xương trong u lympho không Hodgkin có mức độ ác tính thấp [tiến triển chậm] hoặc u lympho không Hodgkin tế bào T cũng có thể bị hạn chế với các trường hợp có các dấu hiệu làm thay đổi việc xử trí hoặc cần phải đánh giá tình trạng thiếu tế bào máu.
Xét nghiệm máu thường bao gồm công thức máu kèm theo công thức bạch cầu, xét nghiệm chức năng thận và các xét nghiệm về gan [bao gồm creatinine, bilirubin, canxi, AST, albumin, phosphatase kiềm và lactate dehydrogenase huyết thanh], nồng độ acid uric, nồng độ beta-2 microglobulin và nồng độ vitamin D. Điện di protein huyết thanh với nồng độ IgG, IgA, và IgM globulin miễn dịch cũng được thực hiện.
- Triệu chứng
- Kết quả khám thực thể
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh, bao gồm CT ngực, bụng và xương chậu, và hình ảnh chức năng bằng FDG-PET
- Sinh thiết tủy xương [trong một số trường hợp chọn lọc]
Mặc dù u lympho không Hodgkin khu trú [giai đoạn I] có xảy ra, nhưng bệnh này thường phổ biến khi được phát hiện lần đầu tiên.
- 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32[27]:3059-3068, 2014.
Tiên lượng thay đổi theo loại và giai đoạn của u lympho và các yếu tố bệnh nhân. Nói chung, bệnh nhân có u lympho tế bào T ngoại vi hoặc tế bào diệt tự nhiên [NK]/tế bào T thường có tiên lượng xấu hơn so với những người có u lympho không Hodgkin tế bào B. Trong mỗi biến thể u lympho không Hodgkin, tiên lượng có liên quan đến sự khác biệt trong sinh học tế bào khối u.
Hệ thống tính điểm tiên lượng được sử dụng phổ biến nhất là . Tuy nhiên, điểm IPI chỉ được sử dụng cho u lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa [diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL]. Ngoài ra còn có hệ thống chấm điểm cho u lympho nang lông [FLIPI] và u lympho bào [MIPI]. Tính toán trực tuyến có sẵn để ước tính tiên lượng trong các loại u lympho không Hodgkin khác.
Tiên lượng dựa trên 5 yếu tố nguy cơ:
- Tuổi \> 60 tuổi
- Mức độ lactate dehydrogenase [LDH] tăng cao
- \> 1 vị trí ngoài hạch
- Bệnh giai đoạn III hoặc IV
Tiên lượng sẽ xấu hơn với sự gia tăng số lượng các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ cao nhất [bệnh nhân có 4 hoặc 5 yếu tố nguy cơ] có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 50%. Bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có tỉ lệ chữa khỏi hoàn toàn rất cao. Điểm IPI ban đầu sử dụng 5 yếu tố như là các biến số riêng biệt [ví dụ trên 60 tuổi hoặc dưới 60 tuổi]. Một sửa đổi gần đây, Tiên lượng u lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa [IPI24], tính toán khả năng khỏi bệnh ở thời điểm 24 tháng kể từ khi có chẩn đoán, bao gồm các yếu tố trên là các biến liên tục và cũng bao gồm số lượng tuyệt đối của bạch cầu lympho.
- Theo dõi và chờ đợi [đối với ung thư hạch bạch huyết không có triệu chứng, phần lớn không có triệu chứng]
- Hóa trị
- Xạ trị [phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn hạn chế và đôi khi ở những bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển]
- Liệu pháp miễn dịch [ví dụ: kháng thể đơn dòng tập trung vào CD20, CD19 hoặc CD79, hoặc tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric [tế bào CAR T]]
- Thuốc đặc trị [ví dụ: thuốc ức chế BTK [Bruton tyrosine kinase], thuốc ức chế PI3K [phosphoinositide 3-kinase], thuốc ức chế nguyên bào não]
Đối với u lympho không Hodgkin tiến triển chậm giai đoạn I [không phổ biến vì hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn II đến giai đoạn IV khi có chẩn đoán], xạ trị chùm tia bên ngoài có thể là phương pháp điều trị ban đầu duy nhất. Xạ trị khu vực có thể giúp kiểm soát lâu dài và có thể chữa khỏi khoảng 40% bệnh nhân giai đoạn I. U lympho không Hodgkin giai đoạn II tiến triển chậm thường được điều trị như bệnh ở giai đoạn tiến triển.
U lympho không Hodgkin ác tính ở giai đoạn hạn chế có thể được điều trị bằng sự kết hợp của hóa trị cộng với xạ trị hoặc với hóa trị đơn thuần [cộng với kháng thể đơn dòng chống CD20 đối với u lympho tế bào B].
U lympho không Hodgkin giai đoạn II được điều trị như bệnh ở giai đoạn tiến triển trong nhiều trường hợp. Hầu hết các bệnh nhân với tất cả các loại u lympho không Hodgkin ở giai đoạn II đến IV đều được chọn làm hóa trị liệu. Trong những trường hợp này, xạ trị có thể được sử dụng để hạn chế số chu kỳ của hóa trị liệu miễn dịch hoặc cung cấp điều trị tại chỗ cho các vị trí còn sót lại của bệnh.
Đối với u lympho tiến triển chậm, điều trị là rất khác. Bởi vì loại u lympho này có khả năng điều trị cao nhưng không rõ có thể chữa khỏi được hay không, điều trị ban đầu có thể không được khuyến nghị cho những bệnh nhân không có triệu chứng mặc dù một số bệnh nhân được dùng liệu pháp miễn dịch kháng CD20 chỉ sử dụng rituximab. Chiến lược này có thể làm trì hoãn sự cần thiết của hóa trị liệu ức chế tủy, nhưng liệu pháp miễn dịch sớm không cho thấy ảnh hưởng đến sự sống còn. Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc bệnh cồng kềnh gây nguy hiểm cho các cơ quan quan trọng được điều trị bằng hóa trị liệu. Trong một số trường hợp được chọn [ví dụ, kháng với hóa trị kèm theo tổn thương ở tủy xương không đáng kể], kháng thể kháng CD20 có đánh dấu phóng xạ có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu bức xạ đến tế bào khối u với khả năng ít bị ảnh hưởng hơn đến các cơ quan bình thường lân cận.
Ở những bệnh nhân có u lympho dòng tế bào B tiến triển [ví dụ tế bào B lớn lan tỏa], phối hợp thuốc theo điều trị tiêu chuẩn là rituximan cộng với cyclophosphamide, hydroxydaunorubicin [doxorubicin], vincristine và prednisone [R-CHOP]. 80% trường hợp có thể đáp ứng hoàn toàn với sự thoái triển của bệnh, với tỷ lệ chữa khỏi tổng thể là khoảng 60%. Các kết quả này khác nhau đáng kể theo điểm IPI. Bệnh nhân không mắc bệnh ≥ 24 tháng trở lên kể từ khi có chẩn đoán có tuổi thọ tương đương với quần thể bắt cặp theo độ tuổi và giới tính. Yếu tố quan trọng này có thể hướng dẫn các chiến lược tiếp theo trong quần thể bệnh nhân này. Những bệnh nhân có điểm IPI thấp hơn có thể được hưởng lợi khi thêm polatuzumab vedotin liên hợp kháng thể-thuốc, một liên hợp thuốc-kháng thể theo định hướng CD79b vào R-CHOP.
Bệnh nhân u pympho tế bào B lớn lan tỏa [DLBCL] bị ung thư hạch dai dẳng mặc dù đã điều trị ít nhất 2 dòng trước đó có thể là ứng cử viên cho tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric [CAR]. Tế bào CAR T là tế bào T [phổ biến nhất là tế bào T tự thân] đã được biến đổi gen để nhận ra kháng nguyên khối u [ví dụ: CD19]. Sau khi tiêm truyền, chúng trải qua quá trình hoạt hóa và mở rộng. Khoảng một phần ba số bệnh nhân đạt được đáp ứng lâu dài từ liệu pháp này.
Những bệnh nhân không đủ điều kiện cho các liệu pháp trên, hoặc họ đã thất bại, có thể được điều trị bằng các liệu pháp khác nhau, chủ yếu là để giảm nhẹ. Những liệu pháp này rất khác nhau và liên tục thay đổi khi có các biện pháp điều trị mới.
Trong u lympho tiến triển chậm, bệnh nhân có thể được xử trí bằng nhiều chiến lược khác nhau tùy thuộc vào
- Các yếu tố liên quan đến u lympho [ví dụ: mô bệnh học, giai đoạn, đặc điểm phân tử và đặc điểm miễn dịch]
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [ví dụ: tuổi, bệnh đi kèm]
- Loại và đáp ứng với liệu pháp trước đó.
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được ghép tế bào gốc sau diệt tủy đã giảm đáng kể từ 1 đến 2% đối với hầu hết bệnh nhân ghép tủy tự thân và 15% - 20% đối với phần lớn ghép tủy dị thân.[tùy theo độ tuổi].
Các tác dụng bất lợi ở đường tiêu hóa của hóa trị có thể được giảm bớt đáng kể hoặc được ngăn ngừa bằng các thuốc chống nôn và các chương trình hỗ trợ ruột.
Sau khi điều trị thành công, bệnh nhân nên được chuyển đến phòng khám điều trị ung thư để có kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân. Kế hoạch này phù hợp với bệnh lý của bệnh nhân và nguy cơ cụ thể đối với việc điều trị.
- U lympho không Hodgkin là một nhóm ung thư liên quan đến tế bào lympho; chúng khác nhau đáng kể về sự phát triển của khối u và đáp ứng với điều trị.
- Khi được chẩn đoán bệnh thường đã ở giai doạn lan tràn.
- Các xét nghiệm sinh học phân tử và di truyền tế bào là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị.
- Bệnh hẹp bao quy đầu có thể được điều trị bằng xạ trị.
- Điều trị bệnh tiến triển thêm [tiến triển chậm] bằng liệu pháp miễn dịch, hóa trị liệu, cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc phối hợp tùy thuộc vào loại và giai đoạn của u lympho không Hodgkin.
Sau đây là tài liệu tiếng Anh cung cấp thông tin cho bác sĩ lâm sàng và hỗ trợ cũng như thông tin cho bệnh nhân. CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.