Danh mục thuốc là gì và chúng hoạt động như thế nào
Đã đăng: Ngày 13 tháng 10 năm 2021
Ngày cập nhật lần cuối: Ngày 01 tháng 10 năm 2022
Nói một cách đơn giản, một danh mục thuốc chỉ là tên gọi khác của một danh sách thuốc. Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc kê toa gốc và biệt dược được bao trả bởi một chương trình bảo hiểm y tế cụ thể. Đôi khi, các danh mục thuốc trong chương trình bảo hiểm y tế cũng được gọi là danh sách thuốc ưu tiên [PDL].
Mục đích của một danh mục thuốc là để giúp quản lý những loại thuốc mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể kê toa và sẽ được chương trình sức khỏe bao trả trong 2023. Mục tiêu của một danh mục thuốc là để đảm bảo rằng các loại thuốc được chương trình sức khỏe bao trả là an toàn, hiệu quả và có sẵn với chi phí hợp lý.
Các danh mục thuốc trong chương trình bảo hiểm y tế thường được thành lập bởi một ủy ban do công ty bảo hiểm y tế của chương trình thiết lập. Ủy ban thành lập danh mục thuốc có thể bao gồm các dược sĩ và bác sĩ đến từ nhiều lĩnh vực y tế khác nhau. Sau đó ủy ban này sẽ chọn loại thuốc theo toa để đưa vào danh mục thuốc của chương trình sức khỏe. Chương trình bảo hiểm y tế có thể thay đổi danh sách thuốc trong danh mục thuốc tùy từng thời điểm. Đó có thể là do xuất hiện các loại thuốc mới, thay đổi trong phương pháp điều trị hoặc dựa trên thông tin y tế mới.
Một số loại thuốc có thể được bao trả theo Medicare Phần B [bảo hiểm y tế]. Nhưng phần lớn, thuốc thuộc Medicare Phần B không phải là thuốc quý vị thường tự dùng. Thông thường, thuốc Medicare Phần B là những thuốc quý vị sẽ được cung cấp tại văn phòng bác sĩ hoặc cơ sở ngoại trú của bệnh viện.
Các chương trình bảo hiểm thuốc Medicare Phần D và các chương trình Medicare Advantage [Phần C] sẽ có một danh mục thuốc liệt kê các loại thuốc mà mỗi chương trình bao trả. Nói chung, các
danh mục thuốc thường bao gồm một lựa chọn ít nhất 2 thuốc trong các nhóm và loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất. Điều này giúp đảm bảo rằng những người có các tình trạng bệnh lý khác nhau có thể nhận được thuốc kê toa mà họ cần. Tìm hiểu thêm về 4 phần khác nhau của Medicare.
Chương trình bảo hiểm y tế đủ điều kiện kép, hay Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép [D-SNP] là một loại chương trình bảo hiểm y tế Medicare Advantage dành cho những đối tượng đủ điều kiện nhận cả Medicaid và Medicare. Các chương trình bảo hiểm y tế kép có thể điều chỉnh danh mục thuốc, quyền lợi và lựa chọn nhà cung cấp để đáp ứng nhu cầu cụ thể của các hội viên mà chương trình phục vụ.
Những người tham gia Medicaid và Medicare có xu hướng gặp các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, lâu dài. Chương trình cũng có thể bao gồm một số loại thuốc kê đơn. Một số toa thuốc có thể không có trong danh sách thuốc được Medicaid chấp thuận, các loại thuốc được Medicare hoặc danh mục chương trình sức khỏe của quý vị phê duyệt. Những toa thuốc này được coi là thuốc không nằm trong danh mục thuốc.
Nếu toa thuốc không có trong danh mục thuốc của
chương trình bảo hiểm y tế của quý vị, quý vị có thể phải tự trả tiền. Việc bao trả cho thuốc theo toa có thể rất đắt đỏ. Đó là lý do tại sao điều quan trọng là quý vị phải đảm bảo các loại thuốc kê toa mà quý vị cần có trong danh mục thuốc trước khi quý vị ghi danh hoặc chuyển sang một chương trình chăm sóc sức khỏe khác.
Nếu quý vị đang cân nhắc một chương trình bảo hiểm y tế kép hoặc một chương trình Medicaid do UnitedHealthcare cung cấp, quý vị sẽ dễ dàng xem loại thuốc quý vị cần có được liệt kê trong danh mục thuốc của chương trình hay không. Dưới đây là cách xem danh sách thuốc bằng tiếng English hoặc bằng tiếng Tây Ban Nha:
- Nhập mã ZIP của quý vị vào ô ở cuối trang để tìm một chương trình trong khu vực của quý vị
- Nhấp vào nút “Xem chi tiết chương trình” dưới phần chương trình mà quý vị quan tâm
- Chọn “Danh sách thuốc” trong ô tìm kiếm nhà cung cấp màu xanh dương để xem các toa thuốc được chương trình đó bao trả
Trong
hầu hết trường hợp, quý vị sẽ muốn tìm hiểu chi tiết về loại thuốc mà quý vị hiện đang dùng. Điều này thật dễ dàng, quý vị có thể tìm danh sách theo thứ tự bảng chữ cái về các loại thuốc mà quý vị đang quan tâm.
Medicaid là gì và bao trả những dịch vụ nào
Đã đăng: Ngày 05 tháng 4 năm 2021
Ngày cập nhật lần cuối: Ngày 05 tháng 4 năm 2021
Medicaid là một chương trình của liên bang và tiểu bang cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho những người đủ điều kiện. Mỗi tiểu bang điều hành chương trình Medicaid riêng của mình, nhưng chính phủ liên bang có các quy tắc mà tất cả các tiểu bang phải tuân theo.
Chính phủ liên bang cũng cấp ít nhất một nửa số tiền tài trợ cho các yêu cầu Medicaid của họ.
Dựa trên các quy định của liên bang, các tiểu bang xây dựng và điều hành chương trình Medicaid của riêng họ để phục vụ tốt nhất cho các cư dân đủ điều kiện của họ. Các tiểu bang có thể chọn cung cấp nhiều dịch vụ hơn so với yêu cầu của chính phủ liên bang và họ cũng có thể chọn cung cấp bảo hiểm cho các nhóm người rộng lớn hơn. Medicaid cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho những người đủ điều kiện, dựa trên thu nhập và giá trị của những thứ họ sở hữu.
Để xem tổng quan nhanh về Medicaid, hãy xem video cung cấp thông tin cơ bản về Medicaid Made Clear.
Mọi thông tin quý vị cần biết về Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt Kép trong một hướng dẫn tiện lợi.
Lịch sử của Medicaid?
Medicaid ban đầu là một phần của Đạo luật An sinh Xã hội của 1965. Luật ban đầu đã cấp cho tiểu bang lựa chọn nhận tài trợ liên bang để giúp cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho trẻ em của những gia đình có thu nhập thấp, người thân chăm sóc trẻ em, người mù và người khuyết tật. Theo thời gian, chính phủ liên bang đã thắt chặt các quy tắc và yêu cầu đối với các chương trình Medicaid của tiểu bang.
Mỗi tiểu bang quyết định toàn bộ các quyền lợi mà chương trình bao trả theo Medicaid.
Medicaid phục vụ cho ai?
Các chương trình Medicaid phục vụ các nhóm người cụ thể, bao gồm:
- Phụ nữ mang thai có thu nhập thấp
- Con của các gia đình có thu nhập thấp
- Trẻ em tại trung tâm nuôi dưỡng
- Người khuyết tật
- Người cao tuổi có thu nhập thấp
- Cha mẹ hoặc người chăm sóc có thu nhập thấp
Các tiểu bang cũng có thể chọn mở rộng tính đủ điều kiện cho các nhóm khác, chẳng hạn như những người có thu nhập thấp có hoặc không có con.
CHIP là gì?
CHIP, viết tắt của Children’s Health Insurance Program [Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em], cung cấp bảo hiểm chi phí thấp cho trẻ em thuộc các gia đình không đáp ứng các yêu cầu về điều kiện thu nhập cho Medicaid. CHIP cũng có thể cung cấp bảo hiểm cho phụ nữ mang thai ở một số tiểu bang, nhưng không bao trả cho người lớn chăm sóc trẻ em đủ điều kiện nhận CHIP.
Các con số thống kê về Medicaid
76,4 triệu cá nhân đã
ghi danh vào Medicaid và CHIP
69,7 triệu cá nhân đã ghi danh vào Medicaid
6,6 triệu cá nhân đã ghi danh vào CHIP
Nguồn: Báo cáo Ghi danh Tháng 8 trên Medicaid.gov2020
Những dịch vụ chăm sóc nào được Medicaid bao trả?
Mỗi tiểu bang quyết định toàn bộ các quyền lợi mà chương trình bao trả theo Medicaid. Luật liên bang yêu cầu các tiểu bang phải cung cấp một số quyền lợi nhất định, được gọi là các quyền lợi bắt buộc. Các tiểu bang cũng có thể chọn cung cấp các quyền lợi và dịch vụ khác theo Medicaid. Đây được gọi là quyền lợi tùy chọn. Biểu đồ dưới đây chỉ ra các quyền lợi Medicaid bắt buộc và các quyền lợi tùy chọn.
Các quyền lợi Medicaid bắt buộc | Các quyền lợi Medicaid tùy chọn |
Dịch vụ bệnh viện nội trú | Thuốc theo toa bác sĩ |
Dịch vụ bệnh viện ngoại trú | Dịch vụ phòng khám |
Dịch vụ tầm soát, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ [Early and periodic screening, diagnostic and treatment services, EPSDT] | Liệu pháp vật lý |
Dịch vụ cơ sở điều dưỡng | Trị liệu Nghề nghiệp [suy nghĩ và chuyển động] |
Các dịch vụ sức khỏe tại gia | Các dịch vụ trị liệu âm ngữ, thính giác và rối loạn ngôn ngữ |
Các dịch vụ bác sĩ | Dịch vụ chăm sóc hô hấp [thở] |
Dịch vụ phòng khám sức khỏe nông thôn | Các dịch vụ chẩn đoán, tầm soát, phòng ngừa và phục hồi khác |
Các dịch vụ của trung tâm sức khỏe được chứng nhận Liên bang | Các dịch vụ điều trị bệnh về chân [chăm sóc chân] |
Các dịch vụ phòng thí nghiệm và chụp X-quang | Các dịch vụ đo thị lực [thị lực] |
Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình | Dịch vụ nha khoa |
Các dịch vụ y tá hộ sinh | Răng giả |
Các dịch vụ của chuyên viên điều dưỡng nhi khoa và gia đình được chứng nhận | Bộ phận giả [để thay thế các bộ phận cơ thể bị thiếu hoặc bị hư hỏng] |
Các dịch vụ của trung tâm sinh sản độc lập [khi được cấp phép hoặc được tiểu bang công nhận] | Kính mắt |
Chuyên chở đến cơ sở chăm sóc y tế | Dịch vụ nắn bóp cột sống |
Cố vấn cai thuốc lá cho phụ nữ mang thai | Các dịch vụ khác của bác sĩ |
Dịch vụ điều dưỡng riêng | |
Chăm sóc cá nhân | |
Bệnh viện cho người hấp hối | |
Quản lý theo trường hợp | |
Các dịch vụ dành cho cá nhân từ 65 tuổi trở lên trong một tổ chức bệnh tâm thần [Institution for mental disease, IMD] | |
Các dịch vụ tại một cơ sở chăm sóc trung gian dành cho các Cá nhân khuyết tật trí tuệ | |
Dịch vụ hỗ trợ cá nhân tự định hướng | |
Lựa chọn đầu tiên của cộng đồng | |
Dịch vụ liên quan đến lao | |
Dịch vụ tâm thần nội trú cho những người dưới 21 tuổi | |
Các dịch vụ khác được Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh phê duyệt | |
Nhà chăm sóc sức khỏe cho người ghi danh bị bệnh mãn tính |
*Điều này bao gồm các dịch vụ được cung cấp tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế mang tính tôn giáo, các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện của bệnh viện không được Medicare chứng nhận và bảo hiểm thuốc theo toa Medicaid của bệnh viện tiếp cận quan trọng [critical access hospital, CAH].
Bảo hiểm thuốc theo toa là quyền lợi tùy chọn theo luật Medicaid liên bang. Tuy nhiên, tính đến 2020, tất cả các tiểu bang đều có một số loại bảo hiểm thuốc theo toa
theo chương trình Medicaid của họ. Nói chung, hầu hết những người ghi danh trong một chương trình Medicaid của tiểu bang sẽ nhận được bảo hiểm thuốc theo toa.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại gia và bảo hiểm chăm sóc người cao tuổi tại gia của Medicaid
Các chương trình Medicaid cũng có thể bao trả cho nhiều Dịch vụ Tại Gia và Cộng đồng [Home- and Community-Based Services, HCBS] khác nhau để giúp mọi người sống tại nhà và tích cực trong cộng đồng. Mức độ hỗ trợ được cung cấp thường dựa trên nhu cầu của cá nhân.
Ví dụ về các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia và chăm sóc người cao tuổi tại gia được cung cấp như một phần của các chương trình HBCS bao gồm:
- Chăm sóc cá nhân như tắm vòi sen
- Dịch vụ vận chuyển
- Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn
- Trị liệu vật lý, âm ngữ và nghề nghiệp
- Quản lý chế độ ăn uống và dinh dưỡng [ăn lành mạnh]
- Bữa ăn giao tận nhà
- Làm việc nhà và dọn dẹp nhà cửa
Một số dịch vụ HCBS như chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và trị liệu nghề nghiệp, vật lý hoặc âm ngữ được cung cấp bởi các chuyên gia có trình độ và, trong một số trường hợp, bởi các chuyên gia được cấp phép. Các dịch vụ khác, chẳng hạn như làm việc nhà và nấu ăn, có thể được cung cấp bởi các thành viên gia đình, bạn bè hoặc người chăm sóc hưởng thù lao.
Cách nộp đơn ghi danh Medicaid
Vì mỗi tiểu bang quản lý chương trình Medicaid riêng của mình nên tính hội đủ điều kiện khác nhau giữa các tiểu bang. Nếu quý vị có thắc mắc về tính đủ điều kiện, hãy liên hệ với cơ quan Medicaid tiểu bang của quý vị. Hoặc, nộp đơn ghi danh trực tuyến tại trang web cho cơ quan Medicaid tiểu bang của quý vị để xem quý vị có đủ điều kiện hay không.
Chương trình nhu cầu đặc biệt kép [Dual Special Needs Plan, D-SNP] là gì?
Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép [hoặc chương trình bảo hiểm y tế đủ điều kiện kép] là một dạng chương trình bảo hiểm y tế cho những đối tượng có cả Medicaid lẫn Medicare. Những người này “đủ điều kiện kép” vì họ đủ điều kiện nhận các quyền lợi Medicaid cũng như các quyền lợi Medicare.
Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép cung cấp trợ giúp bổ sung cho những người cần. Có thể vì lý do thu nhập, khuyết tật, tuổi tác và/hoặc tình trạng sức khỏe. Chương trình Dual Special Needs Plan bổ sung thêm quyền lợi cho chương trình Medicaid của quý vị. Quý vị vẫn giữ nguyên các quyền lợi Medicaid của mình. Đa số các chương trình y tế kép đều cung cấp cho quý vị nhiều quyền lợi và tính năng hơn so với chương trình Original Medicare. Tất cả đều với mức phí bảo hiểm thấp là $0. Tìm hiểu thêm về các quyền lợi của chương trình bảo hiểm y tế kép.
Các quyền lợi của chương trình đủ điều kiện kép hoặc Medicaid có thể thay đổi tùy thuộc vào nơi quý vị sống. Tìm kiếm sử dụng mã ZIP để tìm chương trình phù hợp nhất đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.