Bỏng khiến khoảng 3.000 người chết/năm ở Mỹ và khoảng 2 triệu lượt cần gặp bác sĩ.
Bỏng nhiệt có thể phát sinh từ bất kỳ nguồn nhiệt bên ngoài nào [ngọn lửa, chất lỏng nóng, vật rắn nóng, hoặc đôi khi làhơi nước]. Hỏa hoạn cũng có thể dẫn đến ngộ độc hít phải khói Hít phải khói thuốc Khi hít phải khói, các sản phẩm độc hại của quá trình đốt cháy sẽ làm tổn thương các mô đường thở và/hoặc gây ra các tác động trao đổi chất. Khí nóng thường chỉ bỏng đến hầu họng vì nguội nhanh... đọc thêm [ xem thêm Ngộ độc Carbon Monoxide Ngộ độc Carbon Monoxide Ngộ độc carbon monoxide [CO] gây ra các triệu chứng cấp tính như nhức đầu, buồn nôn, yếu, đau thắt ngực, khó thở, mất ý thức, co giật và hôn mê. Các triệu chứng tâm thần thần kinh có thể phát... đọc thêm ].
Bỏng hoá chất có thể là axit mạnh, kiềm mạnh [ví dụ: chất nhuộm, xi măng], phenol, cresols, khí mù tạc, phốt pho và một số sản phẩm dầu mỏ [ví dụ, xăng, sơn mỏng]. Hoại tử da và mô sâu hơn gây ra bởi các tác nhân này có thể tiến triển trong vài giờ.
Nhiệt từ bỏng gây ra biến tính protein và do đó hoại tử đông tụ. Xung quanh mô đông, các tiểu cầu kết tụ, các mạch máu co thắt, và mô vùng xung quanh được tưới máu [gọi là vùng ứ huyết] có thể mở rộng quanh vết thương. Trong khu vực ứ huyết, mô bị tăng tiết và viêm.
Tổn thương hàng rào biểu bì bình thường cho phép
Sự xâm nhập của vi khuẩn
Mất dịch ngoài
Diều hòa thân nhiệt
Các mô bị tổn thương thường trở nên phù nề, làm tăng thêm tình trạng mất thể tích nội mạch. Mất nhiệt có thể đáng kể do không có sự điều chỉnh nhiệt ở mô bị tổn thương, đặc biệt là những vết thương bị phơi nhiễm.
Bỏng độ một [đôi khi còn được gọi là bỏng nông] chỉ giới hạn ở lớp biểu bì.
Bỏng dày cục bộ [còn gọi là bỏng độ 2] là bỏng liên quan đến một phần của lớp hạ bì và có thể bề ngoài hoặc ở sâu.
Bỏng dày cục bộ bê mặt bao gồm lớp nhú hạ bì [thuộc bề mặt hơn]. Những vết bỏng này sẽ lành lại trong vòng 1 đến 2 tuần, và sẹo thường là tối thiểu. Quá trình chữa lành bỏng xảy ra từ các tế bào biểu bì lót tuyến mồ hôi và các nang lông; các tế bào này phát triển lên bề mặt, sau đó di chuyển qua bề mặt để gặp các tế bào từ các tuyến lân cận và nang lông.
Bỏng dày cục bộ sâu bao gồm lớp hạ bì sâu hơn và mất ≥ 2 tuần để chữa lành. Quá trình chữa lành bỏng chỉ xảy ra từ nang lông, thường để lại sẹo và có thể nghiêm trọng.
Bỏng dày hoàn toàn [Bỏng độ 3] là bỏng xuyên qua toàn bộ lớp hạ bì vào chất béo bên dưới. Quá trình lành bỏng chỉ xảy ra ở ngoại vi; những vết bỏng này, trừ khi nhỏ, nếu không sẽ đòi hỏi phải cắt bỏ và ghép da.
Bỏng gây ra các biến chứng toàn thân và biến chứng tại chỗ. Các yếu tố chính góp phần vào các biến chứng toàn thân là rách da và mất dịch. Các biến chứng tại chỗ bao gồm sẹo vảy, co cứng, và tạo sẹo.
Tỷ lệ phần trăm bỏng trên diện tích bề mặt cơ thể [TBSA] càng lớn, nguy cơ phát sinh biến chứng toàn thân càng lớn. Các yếu tố nguy cơ đối với các biến chứng toàn thân nghiêm trọng và gây tử vong bao gồm tất cả những điều sau đây:
Bỏng độ hai và bỏng độ ba = 40% TBSA
Tuổi > 60 tuổi hoặc 10% TBSA
Làm sạch vết thương, quấn băng và đánh giá hàng loạt
Các biện pháp hỗ trợ
Chuyển hoặc gửi bệnh nhân được lựa chọn đến trung tâm bỏng
Phẫu thuật và vật lý trị liệu cho bỏng dày một phần sâu và bỏng dày toàn bộ
Điều trị bắt đầu từ trước viện. Những ưu tiên ban đầu cũng giống như đối với bất kỳ bệnh nhân bị thương nào Hồi sinh tim phổi [CPR] ở người lớn Hồi sức tim phổi [CPR] là một đáp ứng tuần tự có tổ chức, đáp ứng với tình trạng ngừng tim, bao gồm Nhận biết tình trạng không có nhịp thở và tuần hoàn Hỗ trợ sống cơ bản với ép tim ngoài lồng... đọc thêm : ABC [đường thở, hô hấp, và tuần hoàn]. Một đường thở được cung cấp, thông khí được hỗ trợ, và nếu có liên quan đến hít phải khói Hít phải khói thuốc Khi hít phải khói, các sản phẩm độc hại của quá trình đốt cháy sẽ làm tổn thương các mô đường thở và/hoặc gây ra các tác động trao đổi chất. Khí nóng thường chỉ bỏng đến hầu họng vì nguội nhanh... đọc thêm được xử lý bằng thở oxy 100%. Dập tắt các vết cháy đang còn, loại bỏ các vật liệu cháy và nóng. Loại bỏ toàn bộ quần áo. Hóa chất, trừ bột, được làm sạch bằng nước; bột nên được chải đi trước khi ướt. Các vết bỏng do axit, kiềm hoặc các hợp chất hữu cơ [ví dụ phenol, cresols, hóa dầu] được làm sạch với nước trong ít nhất 20 phút sau khi không có gì có vẻ còn lại.
Bù dịch tĩnh mạch đối với bệnh nhân bị sốc hoặc bỏng > 10% TBSA. Một kim truyền kích thước từ 14 đến 16 G được đặt trong 1 hoặc 2 tĩnh mạch ngoại biên ở vùng da không bị bỏng nếu có thể. Tránh lấy đường truyền tĩnh mạch nếu có nguy cơ cao bị nhiễm trùng.
Ví dụ, trong một người đàn ông 100 kg bị bỏng TBSA 50%, thể tích dịch bù theo công thức Parkland sẽ là
Một nửa thể tích, 10 L, được truyền liên tục trong 8 giờ đầu sau bỏng, và 10 L còn lại được truyền trong 16 giờ sau. Trên thực tế, công thức này chỉ là khởi đầu, và tốc độ truyền được điều chỉnh dựa trên đáp ứng lâm sàng. Lượng nước tiểu, thường được đo bằng xông tiểu, là chỉ số thường dùng để xem đáp ứng lâm sàng; mục tiêu là duy trì lượng nước tiểu từ 30 đến 50 mL/giờ ở người lớn và từ 0,5 đến 1,0 mL/kg/giờ ở trẻ em. Khi cho lượng dung dịch lớn điển hình, cũng rất quan trọng để tránh tình trạng quá tải dịch, suy tim trái và hội chứng khoang Hội chứng chèn ép khoang Hội chứng khoang là hiện tượng tăng áp lưc mô mềm trong khoang kín, dẫn đến thiếu máu mô. Triệu chứng sớm nhất là đau quá mức thương tổn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, khẳng định bằng đo áp lực... đọc thêm . Các thông số lâm sàng, bao gồm cả lượng nước tiểu và các dấu hiệu sốc hoặc suy tim, được ghi lại ít nhất mỗi giờ trên băng các.
Ngọc trai & Cạm bẫy
Parkland và các công thức hồi sức cấp cứu vết bỏng khác chỉ là điểm khởi đầu; thể tích và tốc độ chất lỏng được điều chỉnh dựa trên phản ứng lâm sàng.
Một số bác sĩ lâm sàng cho thêm dịch keo, thường là albumin, sau 12 giờ đối với những bệnh nhân bị bỏng nặng, rất trẻ hoặc rất già, hoặc có bệnh tim và cần bù lượng dịch lớn.
Sau khi giảm đau đầy đủ, vết thương sẽ được làm sạch bằng xà bông và nước, tất cả các mảnh vụn rời sẽ được lấy đi. Nước rửa nên ở nhiệt độ phòng hoặc ấm hơn để tránh gây hạ thân nhiệt. Các bọng nước bị vỡ trừ những vết nhỏ trên lòng bàn tay, ngón tay, và lòng bàn tay, sẽ được lấy đi. Các bọng nước không vỡ có thể được giữ nguyên, nhưng cần được điều trị bằng thuốc kháng sinh tại chỗ. Với bệnh nhân được chuyển đến trung tâm bỏng, có thể dùng băng gạc khô [kem bỏng có thể gây cản trở việc đánh giá vết thương ở cơ sở tiếp nhận], bệnh nhân được giữ ấm và giảm đau tương đối bằng thuốc opioid đường tĩnh mạch.
Sau khi vết thương được làm sạch và được đánh giá bởi nơi điều trị cuối cùng, bỏng có thể được điều trị tại chỗ. Đối với những vết bỏng dày cục bộ, chỉ cần điều trị đơn độc bằng thuốc tại chô một cách thích hợp. Tất cả các vết bỏng dày cục bộ sâu và bỏng dày toàn phần nên được điều trị bằng cắt bỏ và ghép da, nhưng trong các phương pháp điều trị tạm thời, thuốc bôi tại chỗ là thích hợp.
Điều trị tại chỗ có thể là bằng
Thuốc mỡ kháng khuẩn [ví dụ, 1% bạc sulfadiazine, mafenide axetat]
Băng gạc thương mại kết hợp bạc [ví dụ: băng gạc bạc tinh thể nano giải phóng bền vững]
Băng vết thương sinh tổng hợp [còn được gọi là sản phẩm da nhân tạo]
Băng bạc chỉ nên được xem xét đối với vết bỏng một phần độ dầy của da có độ ẩm đáng kể ở vết thương vì quá trình hoạt hóa bạc cần vết thương ẩm. Sulfadiazine bạc có thể gây giảm bạch cầu thoáng qua. Một số [nhưng không phải tất cả] băng xơ ngâm tẩm bạc phải được giữ ẩm nhưng có thể không cần thay thường xuyên như 7 ngày một lần [để giảm thiểu đau đớn liên quan đến việc chăm sóc vết thương lặp đi lặp lại].
Thuốc mỡ bôi tại chỗ phải được thay hàng ngày. Các sản phẩm da nhân tạo và băng tẩm bạc không cần thay đổi thường xuyên nhưng có thể dẫn đến sự ăn mòn cơ bản đòi hỏi phải loại bỏ, đặc biệt khi vết thương ở sâu. Chi bị bỏng cần phải được nâng cao lên. Băng ép như băng thun quấn nên được sử dụng để giảm phù nề và cải thiện quá trình lành vết thương.
Có thể cần phải phẫu thuật cắt sẹo vảy [rạch sẹo] của những sẹo vảy co thắt để có thể mở rộng phần ngực hoặc đảm bảo tưới máu chi. Tuy nhiên, sẹo vảy co thắt hiếm khi đe doạ khả năng sống còn của chi ở trong vài giờ đầu tiên, do đó, nếu có thể chuyển đến trung tâm bỏng trong thời gian đó, thì phẫu thuật rạch sẹo có thể được hoãn lại cho đến khi đó. Nếu không thể chuyển viện kịp thời, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử có ý kiến của trung tâm tư vấn bỏng.
Sau khi bệnh nhân được điều trị ban đầu và ổn định, sự cần thiết phải nằm viện phải được đánh giá. Tham khảo ý kiến với một trung tâm bỏng, được khuyến nghị cho
Bỏng toàn bộ độ dày của da > 1% TBSA
Bỏng một phần độ dày của da > 5% TBSA
Bỏng tay, mặt, bàn chân, hoặc đáy chậu [bỏng dày một phần hoặc sâu hơn]
Do có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả bỏng, nên thảo luận sớm về các chi tiết cụ thể của từng trường hợp với trung tâm bỏng có lẽ hữu ích hơn so với việc áp dụng các tiêu chí cứng nhắc mà không tham khảo ý kiến.
Ngoài ra, cần phải nhập viện nếu
Bệnh nhân 60 tuổi.
Tuân thủ các biện pháp chăm sóc tại nhà có thể gặp nhiều khó khăn [ví dụ: nếu cần nâng cao tay hoặc chân, thường là khó thực hiện ở nhà].
Nhiều chuyên gia khuyến cáo rằng tất cả các vết bỏng, ngoại trừ bỏng độ 1 2% TBSA. Duy trì giảm đau và tập vận động có thể rất khó khăn đối với nhiều bệnh nhân và người chăm sóc. Ngay cả những bệnh nhân không được điều trị nội trú cũng có thể được hưởng lợi từ việc chuyển viện hoặc chuyển viện sớm đến trung tâm bỏng để có thể bắt đầu chăm sóc vết thương, băng bó chuyên dụng và các bài tập vận động sớm.
Kháng sinh dự phòng đường toàn thân không được dùng.
Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu đối với nhiễm trùng rõ ràng trong 5 ngày đầu tiên nên tập trung vào tụ cầu và phế cầu [ví dụ với vancomycin cho bệnh nhân nội trú có bệnh phẩm khuẩn lạc MRSA dương tính]. Nhiễm trùng phát triển sau 5 ngày được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Lựa chọn kháng sinh sau đó được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và độ nhạy của kháng sinh. Cắt bỏ vết thương bỏng có nhiễm trùng sâu hơn sẽ tối ưu hóa cơ hội giải quyết nhiễm trùng. Việc ghép da nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được giải quyết.
Liệu pháp vật lý và trị liệu bắt đầu khi nhập viện để giảm thiểu sự tạo sẹo và co thắt, đặc biệt đối với các bề mặt cơ thể có độ căng da cao và cử động thường xuyên [ví dụ như mặt, tay] và để tối ưu hóa chức năng. Các bài tập chủ động và thụ động nhiều chuyển động trở nên dễ dàng hơn khi phù đầu ban đầu giảm xuống [được tăng cường bởi độ nâng và độ ép thích hợp]; chúng được thực hiện một hoặc hai lần mỗi ngày. Sau khi ghép, các bài tập thường bị tạm dừng trong 3 ngày, sau đó được tiếp tục lại, nhưng tại một số trung tâm được bắt đầu trong vòng 24 giờ kể từ khi ghép. Các trường hợp chi bị bỏng dày một phần sâu hoặc bỏng dày toàn bộ được cố định ở tư thế chức năng càng sớm càng tốt và giữ liên tục [trừ khi tập thể dục] cho đến khi được ghép da hoặc bệnh nhân được chưa lành, hoặc cả hai.
Lịch tái khám của bệnh nhân ngoại trú được lên kế hoạch tùy theo mức độ bỏng [ví dụ như bỏng rất nhỏ, thăm khám ban đầu trong vòng 24 giờ, sau đó các lần thăm khám sau 7 đến 10 ngày một lần]. Các lần tái khám bao gồm rạch vết bỏng nếu có chỉ định, đánh giá lại mức độ bỏng và đánh giá nhu cầu về vật lý trị liệu và ghép da. Bệnh nhân nên tái khám sớm hơn nếu nhận thấy dấu hiệu nhiễm trùng, chẳng hạn như tăng độ đỏ kéo dài từ các vết thương, tăng số lượng mủ và đau, hoặc thay đổi hình dạng vết thương với sự phát triển của đốm đen hoặc đỏ. Nếu các dấu hiệu này xảy ra, cần nhanh chóng đánh giá y tế. Điều trị ngoại trú có thể chấp nhận được đối với viêm tại chỗ vết bỏng nhỏ ở bệnh nhân khỏe mạnh tuổi từ 2 đến 60 tuổi; nhập viện được chỉ định cho các trường hợp nhiễm trùng khác.
1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29[1]:257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43[1]:17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
3. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37[3]:e268-78, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201
4. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
Các dấu hiệu để đánh giá độ sâu của bỏng bao gồm sự có mặt của bọng nước hoặc nốt phồng rộp [gợi ý bỏng dày một phần]; và giảm nhận cảm, sẹo vảy khô, giảm các giác và dễ dàng nhổ sợi lông ra khỏi nang [gợi ý bỏng dày toàn bộ].
Nếu vết bỏng > 10% TBSA, truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer lactated với tốc độ ban đầu được hướng dẫn bởi công thức Parkland [4 mL × kg/× TBSA bỏng trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi bỏng] và được điều chỉnh dựa trên lượng nước tiểu mỗi giờ.
Đối với các vết sẹo vảy có đường bao quanh hoặc co thắt, hãy xem xét việc mở sẹo.
Các biện pháp hỗ trợ bao gồm giảm đau phù hợp, và nếu bỏng > 20% TBSA, hỗ trợ dinh dưỡng sớm.
Xem xét việc tư vấn trung tâm bỏng nếu bỏng có liên quan đến bàn tay, bàn chân, hoặc đáy chậu [bỏng dày cục bộ hoặc sâu hơn]; > 5% TBSA [bỏng dày cục bộ hoặc sâu hơn]; > 1% TBSA [bỏng dày toàn bộ]; hoặc nếu bệnh nhân > 60 tuổi hoặc < 2 tuổi hoặc có thể không tuân thủ đầy đủ các biện pháp chăm sóc tại nhà.
Điều trị bằng phẫu thuật nếu có sẹo vảy, áp lực khoang > 30 mm Hg, hoặc, thông thường, nếu bỏng dày một phần sâu hoặc bòng dày toàn phần.
Đối với nhiễm trùng, hãy dùng áp dụng kháng sinh tại chỗ [để phòng ngừa]; thường xuyên kiểm tra vết bỏng [để chẩn đoán sớm biến chứng]; và sử dụng kháng sinh toàn thân, thay đổi cách điều trị khi cần thiết, và thỉnh thoảng lọc bỏ vùng bị nhiễm bệnh [đối với điều trị].
Bắt đầu điều trị vật lý và trị liệu sớm để giảm thiểu sự sẹo và co bóp.