PHỤ LỤC XII
BIÊN BẢN THANH LÝ THUỐC THỬ/HÓA CHẤT/SINH PHẨM/VẬT TƯ Y TẾ
[Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2016/TT-BYT ngày 19 tháng 9 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế]
Bộ Y tế [Sở y tế]:......................
MS:....................
Số:.......................
Bệnh viện:.................................
Khoa:........................................
Tháng..........năm..........
- Hội đồng thanh lý gồm có:
1. Chủ tịch Hội đồng:
2. Thư ký:
3.
Trưởng khoa Vi sinh:
4. Trưởng phòng Tài chính - Kế toán
5. Trưởng khoa Dược/Trưởng phòng Vật tư:
- Đã tiến hành họp xét thanh lý tại: ...........từ .........giờ........., ngày....../...../……
đến .............giờ......., ngày..../.../…..
- Kết quả như sau:
Số
TT
1
Tên thuốc/hóa
chất/ vật tư y tế
tiêu hao
Đơn
vị
2
3
Cộng khoản:
Xin thanh lý
Số
kiểm
soát
Nước
sản
xuất
Đơn
giá
4
5
6
Số
lượng
Thành
tiền
7
8
Kết
luận/ghi
chú
9
Ý kiến đề
xuất:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
THÀNH VIÊN
-
THƯ KÝ
Ngày....tháng....năm
20......
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
Họ tên: ..........................
Họ tên: ..........................
[1]
PHÒNG GD&ĐT QUẬN 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Quận 2, ngày tháng năm 20
BIÊN BẢN THANH HỦY THUỐC Y TẾ
Hôm nay, ngày … tháng … năm 20… vào lúc … giờ …, tại trường ………
……… đã tiến hành
thanh hủy thuốc y tế.
I. Thành phần:
Ban chỉ đạo y tế trường học: ………..[Trưởng ban]
………..[Phó trưởng ban]
Thư ký: ………..
Kế tốn: ……….
Đại diện Ban thanh tra nhân dân: ………... - Trưởng ban
Chúng tôi đã tiến hành thanh hủy thuốc y tế trong tủ thuốc của nhà trường.
II. Nội dung:
Lý do tiêu hủy: ……….
Hình thức tiêu hủy: - Thuốc viên nghiền nát rồi ngâm nước mang đi đổ
- Thuốc chai nước
hòa với nước mang đổ.
- Đốt các vỉ thuốc hết hạn sử dụng.
Tên thuốc mang đi tiêu hủy:
TT Tên thuốc Số lượng Thời hạn sử dụng
[2]
06
07
08
…
Thành phần tham gia chứng kiến thanh hủy
[3]
PHÒNG GD&ĐT QUẬN 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Quận 2, ngày tháng năm 20
DỰ TRÙ KINH PHÍ MUA THUỐC Y TẾ TRƯỜNG HỌC
Năm học: ………
Căn cứ kế hoạch số 259/KH-UBND-YT ngày 08 tháng 9 năm 2016 của Ủy
ban nhân dân Quận 2 về việc thực hiện công tác y tế trường học năm
học 2016 –
2017.
Căn cứ kế hoạch số: ……… ngày … tháng … năm 20… của
trường ……… về việc thực hiện kế hoạch y tế trong
trường học năm học ……….
Nay Ban chỉ đạo y tế trường học dự trù kinh phí mua thuốc y tế trong năm
học ……….. như sau:
TT Tên thuốc Số lượng Đơn giá Thành tiền Ghi
[4]
12
…
Tổng cộng
Bằng chữ: ………
PHÒNG GD&ĐT ĐĂK TÔ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THCS NGUYỄN TRÃI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Kon Đào, ngày 22 tháng 8 năm 2011
BIÊN BẢN THANH HỦY THUỐC Y TẾ
Hôm nay, ngày 22 tháng 8 năm 2011 vào lúc 08 giờ 00, tại trường THCS Nguyễn Trãi đã tiến hành thanh hủy thuốc y tế.
I. Thành phần:
Ban chỉ đạo y tế trường học: Thầy Trần Minh Thế [Trưởng ban]
Trần Văn Quyết [Phó ban]
Thư ký: Lê Thị Ái Loan.
Kế toán: Nguyễn Ngọc Mai Hương.
Đại diện Ban thanh tra nhân dân: Cô Lường Thị Hiền - Trưởng ban
Chúng tôi đã tiến hành thanh hủy thuốc y tế trong tủ thuốc của nhà trường.
II. Nội dung:
Lý do tiêu hủy: Thuốc đã hết hạn sử dụng.
Hình thức tiêu hủy: - Thuốc viên nghiền nát rồi ngâm nước mang đi đổ
- Thuốc chai nước hòa với nước mang đổ.
- Đốt các vĩ thuốc, hết hạn sử dụng.
Tên thuốc mang đi tiêu hủy:
TT | Tên thuốc | Số lượng | Thời hạn sửđược ghi trên mỗi loại thuốc | Ghi chú |
01 | Becbezin | 02 chai | 10/5/2010 | Bị ẩm mốc |
02 | Paracetamol 500mg | 03 vỉ | 7/2011 | |
03 | Bisultrim 480mg | 03vỉ | 8/2011 | Bị ẩm mốc |
04 | Oxi già | 04 chai | 8/2011 | Thủng |
05 | Cồn xoa bóp | 04 chai | 9/2011 | Thủng |
06 | Dầu gió Trường Sơn | 02 chai | 02/2012 | Vỡ |
07 | Dầu Phật linh | 02 chai | 12/7/2011 | |
08 | Salonpas | 05 miếng | 03/92011 | Ẩm mốc |
09 | Ôrizon | 03 hộp | 8/2011 | Ẩm mốc |
Thành phần tham gia chứng kiến thanh hủy
HIỆU TRƯỞNG BCĐ Y TẾ TRƯỜNG HỌC
PHÒNG GD&ĐT ĐĂK TÔ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THCS NGUYỄN TRÃI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Kon Đào, ngày 08 tháng 8 năm 2011
DỰ TRÙ KINH PHÍ MUA THUỐC Y TẾ TRƯỜNG HỌC
Năm học: 2011-2012
- Căn cứ kế hoạch năm học 2011-2012, Kế hoạch số:05/KH-NT ngày 15 tháng 08 năm 2011 của trường THCS Nguyễn Trãi V/v thực hiện nhiệm vụ năm học 2011-2012.
- Căn cứ Kế hoạch hoạt động y tế trường học năm học 2011-2012 Kế hoạch số: 01/KH-BCĐ của Ban chỉ đạo y tế học đường nhà trường V/v thực hiện kế hoạch y tế trong trường học năm học 2011-2012.
Nay BCĐ y tế trường học dự trù kinh phí mua thuốc y tế trong năm học 2011-2012 như sau:
TT | Tên thuốc | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền | Ghi chú |
01 | Becbezin | 02 | 115.000 | 230.000 | |
02 | Paracetamol 500mg | 06 | 8.000 | 48.000 | |
03 | Oxi già | 05 | 3.000 | 15.000 | |
04 | Cồn xoa bóp | 02 | 5.000 | 10.000 | |
05 | Dầu gió Trường Sơn | 03 | 12.000 | 36.000 | |
06 | Dầu Phật linh | 03 | 3.000 | 9.000 | |
07 | Salongpas | 05 | 12.000 | 60.000 | |
08 | Ôrizon | 04 | 5.000 | 20.000 | |
09 | Băng cuộn y tế | 04 | 15.000 | 60.000 | |
10 | Cồn 90 | 05 | 3.000 | 15.000 | |
11 | Băng cá nhân | 04 | 2.000 | 8.000 | |
12 | Neukovit B1+B6+B12 | 04 | 8.000 | 30.000 | |
13 | Penicillin v | 06 | 7.000 | 42000 | |
Tổng cộng | 198.000 | 581.000 |
Năm trăm támba ngàn đồng chẵn.
HIỆU TRƯỞNG BCĐ Y TẾ TRƯỜNG HỌC
TRƯỜNG THCS NGUYỄN TRÃI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Kon Đào, ngày 08 tháng 8 năm 2010
DỰ TRÙ KINH PHÍ MUA THUỐC Y TẾ TRƯỜNG HỌC
Năm học: 2010 - 2011
- Căn cứ kế hoạch năm học 2010-2011, Kế hoạch số:03/KH-NT ngày 15 tháng 08 năm 2010 của trường THCS Nguyễn Trãi V/v thực hiện nhiệm vụ năm học 2010-2011.
- Căn cứ Kế hoạch hoạt động y tế trường học năm học 2010-2011 Kế hoạch số: 01/KH-BCĐ của Ban chỉ đạo y tế học đường nhà trường V/v thực hiện kế hoạch y tế trong trường học năm học 2010-2011.
Nay BCĐ y tế trường học dự trù kinh phí mua thuốc y tế trong năm học 2010-2011 như sau:
TT | Tên thuốc | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền | Ghi chú |
01 | Becbezin | 02 | 100.000 | 200.000 | |
02 | Paracetamol 500mg | 06 | 7.000 | 42.000 | |
03 | Oxi già | 05 | 3.000 | 15.000 | |
04 | Cồn xoa bóp | 02 | 5.000 | 10.000 | |
05 | Dầu gió Trường Sơn | 03 | 12.000 | 36.000 | |
06 | Dầu Phật linh | 03 | 3.000 | 9.000 | |
07 | Salongpas | 05 | 12.000 | 60.000 | |
08 | Ôrizon | 04 | 5.000 | 20.000 | |
09 | Băng cuộn y tế | 04 | 13.000 | 42.000 | |
10 | Cồn 90 | 05 | 3.000 | 15.000 | |
11 | Băng cá nhân | 04 | 2.000 | 8.000 | |
12 | Neukovit B1+B6+B12 | 04 | 7.000 | 28.000 | |
13 | Penicillin v | 06 | 7.000 | 42.000 | |
Tổng cộng | 179.000 | 527.000 |
Năm trăm hai bảy ngàn đồng chẵn.
HIỆU TRƯỞNG BCĐ Y TẾ TRƯỜNG HỌC