Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp Tổng quan về Hội chứng động vành Cấp tính [ACS] Các hội chứng mạch vành cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Hậu quả phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tắc nghẽn và bao gồm từ chứng đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không ST... đọc thêm [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng ngừa và điều trị các biến chứng. ACS là một cấp cứu y khoa, tiên lượng phụ thuộc rất lớn vào sự khẩn trương trong chẩn đoán và điều trị. Điều trị đồng thời với chẩn đoán. Điều trị bao gồm tái thông mạch máu Tái thông mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp Tái thông động mạch vành là sự phục hồi cung cấp máu cho vùng cơ tim thiếu máu cục bộ nhằm hạn chế tổn thương đang tiến triển, giảm kích thích thất và cải thiện các kết cục ngắn hạn và lâu dài... đọc thêm [bằng can thiệp mạch vành qua da Can thiệp động mạch vành qua da Can thiệp mạch vành qua da [PCI] bao gồm nong mạch vành qua da [PTCA] kèm hoặc không kèm đặt stent. Chỉ định chủ yếu là để điều trị các tình trạng: Đau thắt ngực [ổn định hoặc không ổn định]... đọc thêm , bắc cầu động mành vành Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành [Coronary Artery Bypass Grafting - CABG] Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [CABG-xem thêm ] là phương pháp mổ bắc cầu trên những động mạch vành bị hẹp nặng hoặc tắc mà không phù hợp cho đặt stent. Chỉ định của phương pháp này đang... đọc thêm , hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết] và điều trị bằng thuốc cho ACS và bệnh động mạch vành Tổng quan bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành [CAD] bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực, hội... đọc thêm cơ sở.
Thuốc được sử dụng phụ thuộc vào loại hội chứng vành cấp, bao gồm
Aspirin, clopidogrel, hoặc cả hai [prasugrel hoặc ticagrelor là một sự thay thế cho clopidogrel nếu bệnh nhân không được điều trị bằng tiêu sợi huyết]
Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc ức chế Glycoprotein IIb / IIIa được cân nhắc với 1 số bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da và những người có nguy cơ cao [ví dụ: men tim tăng đáng kể, thang điểm TIMI 4, các triệu chứng tồn tại dai dẳng].
Heparin [không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp] hoặc biivalirudin [đặc biệt là ở Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc... đọc thêm [STEMI] bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu cao]
Nitroglycerin đường tĩnh mạch [trừ khi có nguy cơ thấp, nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc... đọc thêm không biến chứng]
Tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân bị STEMI nhưng không thể can thiệp PCI kịp thời
Chất ức chế ACE [càng sớm càng tốt]
Statin
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc ức chế thrombo, ngăn chặn sự hình thành huyết khối được sử dụng thường quy. Thuốc chống thiếu máu cục bộ [ví dụ thuốc chẹn beta, IV nitroglycerin] thường xuyên được dùng, đặc biệt khi có triệu chứng đau ngực hoặc tăng huyết áp [xem Bảng: Thuốc cho bệnh động mạch vành [Coronary Artery Disease] Thuốc cho bệnh động mạch vành [Coronary Artery Disease] Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm ].
Tiêu sợi huyết nên được sử dụng nếu không có chống chỉ định cho STEMI nếu PCI không có sẵn nhưng làm tồi tệ thêm tiên lượng cho đau thắt ngực không ổn định Đau ngực không ổn định Đau ngực không ổn định là do tắc nghẽn động mạch vành mà không có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng ECG và sự hiện... đọc thêm và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [NSTEMI].
Đau ngực có thể điều trị bằng morphine hoặc nitroglycerin. Morphine 2 đến 4 mg IV, lặp lại mỗi 15 phút nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm giảm hô hấp, có thể làm giảm sự co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Tác dụng hạ huyết áp và làm chậm nhịp tim của morphine thường có thể được khắc phục bằng nằm cao chân. Nitroglycerin ban đầu được cho dùng lưỡi, tiếp theo là IV liên tục nếu cần.
Huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ ở hầu hết các bệnh nhân khi đến phòng cấp cứu; BP giảm dần trong vài giờ tới. Tăng huyết áp tiếp tục cần điều trị với thuốc hạ huyết áp, thường dùng là nitroglycerin IV, làm giảm HA và giảm sự làm việc tim. Hạ huyết áp nặng hoặc các dấu hiệu khác của sốc Sốc [Xem thêm Sepsis and Septic Shock.] Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng... đọc thêm là đáng lo ngại và phải được điều trị tích cực bằng truyền dịch IV và đôi khi là các thuốc gây co mạch.
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
aspirin, clopidogrel, ticagrelor, ticlopidine, và thuốc ức chế glycoprotein [GP] IIb / IIIa là những ví dụ. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng aspirin 160 đến 325 mg [không có vỏ bọc ruột] nếu không có chống chỉ định và 81 mg một lần / ngày dài hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt giúp hấp thụ nhanh chóng. Aspirin cải thiện nguy cơ tử vong ngắn và dài hạn.
Nếu không thể dùng aspirin, có thể dùng clopidogrel 75 mg uống một lần / ngày hoặc dùng ticlopidine 250 mg hai lần /ngày. Clopidogrel đã thay thế phần lớn ticlopidine để sử dụng thường qui vì nguy cơ giảm bạch cầu trung tính với ticlopidine và cần phải theo dõi số lượng bạch cầu
Bệnh nhân không được tái thống mạch vành
Bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định Đau ngực không ổn định Đau ngực không ổn định là do tắc nghẽn động mạch vành mà không có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng ECG và sự hiện... đọc thêm hoặc NHồi máu cơ tim không ST chênh Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc... đọc thêm không thể can thiệp hoặc không khuyến cáo can thiệp nên dùng cả aspirin và clopidogrel trong ít nhất 1 tháng. Thời gian tối ưu của liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép đối với những bệnh nhân này là vấn đề vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu, nhưng bằng chứng cho thấy rằng thời gian dài hơn [ví dụ từ 9 đến 12 tháng] có thể có lợi. Nhìn chung, điều lo ngại về liều lượng và thời gian dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu là để cân bằng nguy cơ huyết khối động mạch vành với nguy cơ chảy máu cao.
Nếu PCI không được thực hiện, một số bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc ức chế GP IIb / IIIa cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao [ví dụ những người có marker sinh học tim tăng rõ rệt, điểm nguy cơ TIMI 4, hoặc đau ngực dai dẳng mặc dù điều trị bằng thuốc đầy đủ]. Thuốc ức chế GP IIb / IIIa được tiếp tục trong 24 đến 36 giờ, và chụp mạch được thực hiện trước khi thời gian truyền thuốc kết thúc. Các thuốc ức chế GP IIb / IIIa không được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết. Abciximab, tirofiban, và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương, và sự lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác [ví dụ chi phí, tình trạng sẵn có, quen thuộc].
Bệnh nhân đang được tái thông mạch vành
Ở những bệnh nhân trải qua PCI, một liều nạp clopidogrel [300 đến 600 mg po một lần], prasugrel [60 mg po once] hoặc ticagrelor [180 mg po once] cải thiện kết cục, đặc biệt khi dùng 24 giờ trước. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor khởi phát nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn. Tuy nhiên, trì hoãn PCI tới 24 giờ không phù hợp với nhiều bệnh nhân. Hơn nữa, liều nạp như vậy làm tăng nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân có chỉ định phấu thuật bắc cầu nối chủ vành [CABG] vì tổn thương mạch vành không thích hợp cho can thiệp qua da Vì vậy, nhiều bác sỹ lâm sàng chỉ định liều nạp một trong các loại thuốc này chỉ trong phòng can thiệp ngay khi giải phẫu và tổn thương mạch vành được xác định là phù hợp để PCI.
Đối với bệnh nhân dược can thiệp đặt stent, aspirin được sử dụng kéo dài Clopidogrel 75mg mỗi lần một ngày, prasugrel 10mg mỗi lần / ngày, hoặc ticagrelor 90 mg po nên dùng tối thiểu 1 tháng ở bệnh nhân dùng stent không phủ thuốc Bệnh nhân với stent phủ thuốc có nguy cơ huyết khối kéo dài và có thể có lợi ích nếu duy trì clopidogrel [hoặc prasugrel hoặc ticagrelor] tới 12 tháng, mặc dù thời gian khuyến có vẫn còn chưa rõ ràng.
Thuốc kháng đông
Heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH], heparin không phân đoạn, hoặc biivalirudin thường được dùng thường qui cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp trừ khi có chống chỉ định [ví dụ, do chảy máu hoặc kế hoạc sử dụng streptokinase hoặc anistreplase ]. Lựa chọn thuốc phần nào có liên quan.
Bệnh nhân có nguy cơ cao về thuyên tắc mạch hệ thống cũng cần điều trị lâu dài với warfarin uống. Chuyển sang warfarin nên bắt đầu 48 giờ sau khi hết triệu chứng hoặc PCI.
Heparin không phân đoạn
Heparin không phân đoạn sử dụng phức tạp hơn vì cần phải điều chỉnh liều thường xuyên [mỗi 6 h] để đạt được [aPTT] 1,5 đến 2 lần so với giá trị kiểm soát. Ở những bệnh nhân được chụp mạch vành , điều chỉnh liều bổ sung được thực hiện để đạt được thời gian kích hoạt đông máu [ACT] từ 200 đến 250 giây nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế GP IIb / IIIa và 250 đến 300 giây nếu thuốc ức chế GP IIb / IIIa không được sử dụng. Tuy nhiên, nếu xuất huyết sau khi chụp mạch vành, tác dụng của heparin không phân đoạn sẽ ngắn hơn và có thể đảo ngược [bằng cách ngừng truyền heparin và cho protamin sulfat].
Heparin trọng lượng phân tử thấp
LMWH có khả năng sinh khả dụng tốt hơn, được sử dụng bởi liều lượng đơn giản mà khôngcần theo dõi aPTT và chỉnh liều , và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn. Nó cũng có thể gia tăng lợi ích về kết cục liên quan đến heparin không phân đoạn ở bệnh nhân có ACS. Trong nhóm LMWH, enoxaparin dường như ư thế hơn dalteparin hoặc nadroparin. Tuy nhiên, enoxaparin có thể gây tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân STEMI > 75 tuổi, và tác dụng của nó không hồi phục hoàn toàn khi trung hòa bằng protamine.
Lựa chọn heparin
Vì vậy, sau khi cân nhắc các khía cạnh , nhiều guidelines đã khuyến cáo sử dụng LMWH [ví dụ enoxaparin] hơn heparin không phân đoạn ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI và ở bệnh nhân STEMI